terça-feira, 20 de novembro de 2012

Trichomonas


Trichomonas

INTRODUÇÃO

As espécies são membros da família Trichomonadidae, da subfamília Trichomonadinae, da ordem Trichomonadida, da classe Zoomastigophorea, e do filo Sarcomastigophora. As quatro espécies encontradas no homem são Trichomonas vaginalis, Trichomonas tenax, Trichomonas hominis e Trichomitus fecalis.

TRICHOMONAS VAGINALIS
MORFOLOGIA

O Trichomonas vaginalis é uma célula polimorfa. Os espécimes vivos são elipsóides ou ovais e algumas vezes esféricos. O protozoário tem a capacidade de formar pseudópodes, os quais são usados para capturar os alimentos e se fixar em partículas sólidas. Em preparações fixadas e coradas, ele é tipicamente elipsóide, piriforme ou oval.
Não possui a forma cística, somente a trofozoítica. A forma é variável. Esta espécie possui quatro flagelos anteriores livres, desiguais em tamanho e se originam no complexo granular basal anterior, também chamado de complexo citossomal.
A membrana ondulante e a costa nascem no complexo granular basal. A margem livre da membrana consiste em um filamento acessório fixado ao flagelo recorrente. O axóstilo é uma estrutura rígida e hialina que se projeta através do centro do organismo, prolongando-se até a extremidade posterior. O núcleo é elipsóide próximo a extremidade anterior, com uma dupla membrana nuclear e frequentemente apresenta um pequeno nucléolo. O retículo endoplasmático está presente ao redor da membrana nuclear. Esse protozoário é desprovido de mitocôndrias.




Local da Infecção

O T. vaginalis habita o trato genitourinário do homem e da mulher, onde produz a infecção e não sobrevive fora do sistema urogenital.

Reprodução

A multiplicação, como em todos os tricomonadídeos, se dá por divisão binária longitudinal. Contrariando o que ocorre na maioria dos protozoários, não há formação de cistos.

Fisiologia

O T. vaginalis é um organismo anaeróbio facultativo. Cresce perfeitamente  bem na ausência de oxigênio, em meios de cultura com faixa de pH compreendida entre 5 e 7,5 e em temperaturas entre 20 e 40°.

Transmissão

A tricomoníase é uma doença venérea. O T. vaginalis é transmitido através da relação sexual e pode sobreviver por mais de uma semana sob o prepúcio do homem sadio, após o coito com a mulher infectada. O homem é o vetor da doença; com a ejaculação, os tricomonas presentes na mucosa da uretra são levados a vagina pelo esperma. Atualmente, admite-se que a transmissão não-sexual é rara. A tricomoníase neonatal em meninas é adquirida durante o parto.

PATOLOGIA

O T. vaginalis tem se destacado como um dos principais patógenos do trato urogenital humano e está associado a sérias complicações de saúde. O T. vaginalis promove a transmissão do vírus da imunodeficiência  humana (HIV); é causa de baixo peso, bem como de nascimento prematuro; predispõe mulheres a doença inflamatória pélvica atípica, câncer cervical e infertilidade.
Problemas relacionados com a gravidez: estudos têm relatado associação entre tricomoníase e ruptura prematura de membrana, parto prematuro, baixo peso de recém-nascido em grávidas com ruptura espontânea de membrana, baixo peso ao nascer associado a parto prematuro, endometrite pós-parto, natimorto e morte neonatal. A resposta inflamatória gerada pela infecção por T. vaginalis pode conduzir direta ou indiretamente a alterações na membrana fetal ou decídua.
Problemas relacionados com a fertilidade: o risco de infertilidade é quase duas vezes maior em mulheres com história de tricomoníase comparado com as que nunca tiveram tal infecção. O T. vaginalis está relacionado com doença inflamatória pélvica, pois infecta o trato urinário superior, causando resposta inflamatória que destrói a estrutura tubária e danifica as células ciliadas da mucosa tubária, inibindo a passagem de espermatozóides ou óvulos através da tuba uterina.
Transmissão do HIV: a infecção por T. vaginalis tipicamente faz surgir uma agressiva resposta imune celular local com inflamação do epitélio vaginal e exocérvice em mulheres e da uretra em homens. Essa resposta inflamatória induz urna grande infiltração de leucócitos, incluindo células-alvo do HIV, como linfócitos TCD4+ e macrófagos, aos quais o HIV pode se ligar  e  ganhar acesso. Além disso, o T. vaginalis frequentemente causa pontos hemorrágicos na mucosa, permitindo o acesso direto do vírus para a corrente sanguínea. O T. vaginalis têm a capacidade de degradar o inibidor de protease leucocitária secretória, um produto conhecido por bloquear o ataque do HIV às células, podendo esse fenômeno também promover a transmissão do vírus.
Mecanismos da Patogênese: o estabelecimento de T. vaginalis na vagina inicia com o aumento do pH, já que o pH  normal da vagina é ácido (3,8-4,5)  e o organismo cresce em pH maior que 5. A elevação do pH vaginal na tricomoníase é  evidente, com uma redução concomitante  de Lactobacillus acidophilus  e um  aumento na proporção de bactérias anaeróbias. Um contato inicial entre T. vaginalis e leucócitos resulta em formação de pseudópodes, internalização e degradação das células imunes nos vacúolos fagocíticos do parasito. Embora os mecanismos contato-dependentes tenham um papel significativo na patogênese da tricomoníase, mecanismos contato-independentes estão também envolvidos, já que produtos secretados pelo parasito têm se mostrado altamente tóxicos a células epiteliais. Além disso, o T. vaginalis pode se auto-revestir de proteínas plasmáticas do hospedeiro. Esse revestimento não permite que o sistema imune reconheça o parasito como estranho.

SINTOMAS E SINAIS

O T. vaginalis apresenta alta especificidade pelo trato urogenital humano.
Mulher
O espectro clínico da tricomoníase varia da forma assintomática ao estado agudo. O período de incubação varia de 3 a 20 dias. O T. vaginalis infecta principalmente o epitélio do trato genital. Nas mulheres adultas, a exocérvice é suscetível ao ataque do protozoário, mas raramente os organismos são encontrados na endocérvice. A tricomoníase provoca uma vaginite que se caracteriza por um corrimento vaginal fluido abundante de cor amarelo-esverdeada, bolhoso, de odor fétido, mais frequentemente no período pós-menstrual. O processo infeccioso é acompanhado de prurido ou irritação vulvovaginal de intensidade variável e dores no baixo ventre. A mulher apresenta dor e dificuldade para as relações sexuais (dispareunia de  intróito), desconforto nos genitais externos, dor ao urinar (disúria) e frequência miccional (poliúria). A vagina e a cérvice podem ser edematosas e eritematosas, com erosão e pontos hemorrágicos na parede cervical, conhecida como colpitis macularis ou cérvice com aspecto de morango. A tricomoníase é mais sintomática durante a gravidez ou entre mulheres que tomam medicamento anticoncepcional oral.
Homem
A tricomoníase no homem é comumente assintomática ou apresenta-se como uma uretrite com fluxo leitoso ou purulento e uma leve sensação de prurido na uretra. Pela manhã, antes da passagem da urina, pode ser observado um corrimento claro, viscoso e pouco abundante, com desconforto ao urinar (ardência miccional) e por vezes hiperemia do meato uretral. Durante o dia, a secreção é escassa. Nos portadores assintomáticos, o parasito permanece na uretra e talvez na próstata. As seguintes complicações são atribuídas a esse organismo: prostatite, balanopostite e cistite. Esse protozoário pode se localizar ainda na bexiga e vesícula seminal.

IMUNOLOGIA

A presença de anticorpos locais e sistêmicos é frequentemente revelada na espécie humana, apesar de não ter sido ainda comprovada a existência da imunidade adquirida contra a tricomoníase humana.
As imunoglobulinas antitricomonas da classe IgG foram encontradas no soro de 90% das mulheres com vaginites. Anticorpos da classe IgA antitricomonas foram mostrados na secreção vaginal de mulheres infectadas. Após o tratamento, a IgG permanece estável, a IgA diminui ligeiramente e a IgM passa a ser encontrada em somente 20% das pacientes infectadas. Não foi possível evidenciar anticorpos nas vias urogenitais de homens portadores de T. vaginalis.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico clínico e laboratorial da tricomoníase, especialmente no homem, continua apresentando inúmeras dificuldades.
Clínico
O diagnóstico da tricomoníase não pode ter como base somente a apresentação clínica, pois a infecção poderia ser confundida com outras doenças sexualmente transmissíveis. Se a clínica fosse utilizada isoladamente para o diagnóstico, 88% das mulheres infectadas não seriam diagnosticadas e 29% das não-infectadas seriam falsamente indicadas como tendo infecção. A investigação laboratorial é necessária e essencial para o diagnóstico da tricomoníase, uma vez que leva ao tratamento apropriado e facilita o controle da propagação da infecção.

Laboratorial
Colheita da Amostra
1) Homem: Para que os procedimentos de diagnóstico tenham sucesso, os homens deverão comparecer ao local da colheita pela manhã, sem terem urinado no dia e sem terem tomado nenhum medicamento tricomonicida há 15 dias. O material uretral é colhido com uma alça de platina ou com swab de algodão não-absorvente ou de poliéster. O organismo é mais facilmente encontrado no sêmen do que na urina ou em esfregaços uretrais. Também deve ser examinado o sedimento centrifugado dos primeiros 20 ml da urina matinal. A secreção prostática e o material subprepucial são coletados com um swab molhado em solução salina isotônica.
2) Mulher: As mulheres não deverão  realizar a higiene vaginal durante um período de 18 a 24 horas anterior a colheita do material, e não devem ter feito uso de medicamentos tricomonicidas há 15 dias. A vagina é o local mais facilmente infectado e os tricomonas são mais abundantes durante os primeiros dias após a menstruação. O material é usualmente coletado na vagina com swab de algodão não-absorvente ou de poliéster, com o auxílio de um espéculo não-lubrificado.
Preservação  da Amostra
O T. vaginalis é suscetível à desidratação e as mudanças do potencial de óxido-redução. O material colhido de pacientes que não for examinado em preparações a fresco deverá ser preservado em líquidos ou em meios de transporte. A solução salina isotônica (0,15M) glicosada a 0,2% pode ser usada como líquido de transporte e mantém os tricomonas viáveis durante várias horas a temperatura de 37°C. A solução do fixador álcool polivinílico (fixador APV) mantém os microrganismos preservados sem que haja alterações na sua morfologia, estando assim preparados para serem corados.
Exame Microscópico
O exame microscópico convencional de preparações a fresco e de esfregaços fixados e corados, com os métodos de cultivo, são os procedimentos laboratoriais mais comumente empregados no diagnóstico da tricomoníase urogenital.
O diagnóstico da tricomoníase, tradicionalmente, depende da observação microscópica do protozoário móvel, através do exame direto de esfiegaços a fresco com auxílio da microscopia de campo claro e/ou de campo escuro e/ou de contraste de fase, bem como pela microscopia de esfiegaços fixados e corados. Quando este estudo apresentar resultado negativo, deve ser complementado pelo exame de cultivo.

Imunológico
O imunodiagnóstico através de reações de aglutinação, métodos de imunofluorescência (direta e indireta) e técnicas imunoenzimáticas (ELISA) têm contribuído para aumentar o índice de certeza do resultado. Essas técnicas não substituem os exames parasitológicos, mas podem completá-los, quando negativos. Os métodos imunológicos têm significado maior naqueles casos de pacientes assintomáticos, permitindo uma triagem adequada com a possibilidade de um tratamento precoce e uma diminuição do risco da transmissão. Os testes imunológicos não são rotineiramente usados no diagnóstico dessa protozoose.

EPIDEMIOLOGIA

A tricomoníase é a DST não-viral mais comum no mundo, com 170 milhões de casos novos ocorrendo anualmente. A incidência da infecção depende de vários fatores incluindo idade, atividade sexual, número de parceiros sexuais, outras DSTs, fase do ciclo menstrual, técnicas de diagnóstico e condições socioeconômicas. A prevalência é alta entre os grupos de nível socioeconômico baixo.
A perpetuação do protozoário parasito depende da sobrevivência no hospedeiro humano. O organismo, não tendo a forma cística, é suscetível a dessecação e as altas temperaturas, mas pode viver, surpreendentemente, fora de seu hábitat por algumas horas sob altas condições de umidade. O T. vaginalis pode viver durante três horas na urina coletada e seis horas no sêmen ejaculado.
Embora T. vaginalis seja transmitido por relação sexual, certas circunstâncias levam a crença de que, teoricamente, uma via não-venérea pode existir, explicando a tricomoníase em meninas, incluindo recém-nascidas, assim como em mulheres virgens. No recém-nascido, a tricomoníase pode ocorrer durante a passagem pelo canal de parto. Aproximadamente 5% dos neonatos podem adquirir a tricomoníase verticalmente de suas mães infectadas.  Pode não ser necessário tratar a tricomoníase levemente sintomática nas três primeiras semanas de vida porque a infecção é autolimitada.
A tricomoníase é incomum na infancia (de 1 a 10 anos de idade), já que as condições vaginais (baixo pH) não favorecem o desenvolvimento  da parasitose. Portanto, quando encontrada na criança, deve ser cuidadosamente pesquisada, averiguando-se as possibilidades tanto de abuso sexual quanto de outras fontes de infecção. Entretanto, na pré-adolescência e adolescência, a tricomoníase tem maior possibilidade de ser resultante de transmissão sexual. Além disso, a adolescência, especialmente, é caracterizada por alta atividade estrogênica, que acompanha mudanças anatômicas e fisiológicas dos órgãos genitais, incluindo um aumento do pH vaginal, que promove um ambiente suscetível ao estabelecimento do T.  vaginalis.
A taxa de prevalência da infecção em homens é pouco conhecida, mas provavelmente é 50% a 60% menor que em mulheres. A tricomoníase parece ser autolimitada em muitos homens, possivelmente devido a uma ação tricomonicida de secreções prostáticas ou a eliminação mecânica dos protozoários que se localizam na uretra, durante a micção. Uma incidência de 20 a 30% de infecções por tricomonas foi encontrada em homens cujas parceiras sexuais eram mulheres portadoras do protozoário flagelado.

PROFILAXIA

O mecanismo de contágio da tricomoníase é a relação sexual, portanto o controle da mesma é constituído das mesmas medidas preventivas que são tomadas no combate as outras DSTs. Na abordagem dos pacientes com DST são essenciais dados sobre a data do último contato sexual, número de parceiros, hábitos e preferências sexuais, uso recente de antibióticos, métodos anticoncepcionais e história pregressa desse tipo de doença. Convém salientar que a presença de uma DST é fator de risco para outra.
Preconizam-se estratégias de prevenção as DSTs, como: 1) prática do sexo seguro; 2) uso de preservativos; 3) abstinência de contatos sexuais com pessoas infectadas e 4) limitação das complicações patológicas mediante a administração de um tratamento imediato e eficaz, tanto para os casos sintomáticos como para os assintomáticos, ou seja, tratamento simultâneo para parceiros sexuais, mesmo que a doença tenha sido diagnosticada em apenas um dos membros do casal.

TRATAMENTO

O metronidazol é um fármaco efetivo contra as infecções pelo tricomonas do trato genitourinário. O T. vaginalis não é sensível aos antibióticos e atualmente existe uma emergente ameaça de cepas resistentes ao metronidazol.
Os fármacos usados são o metronidazol, tinidazol, omidazol, nimorazol, camidazol e secnidazol. Em gestantes esses medicamentos não devem ser usados via oral, somente pela aplicação local de cremes, geléias ou óvulos.

TRICHOMONAS TENAX
O Trichomonas tenax é um protozoário flagelado não-patogênico habitando a cavidade bucal do homem. A estrutura desse parasito é semelhante ao T. vaginalis e não sobrevive no estômago e não pode ser estabelecido na vagina. Não é conhecida a forma cistica no seu ciclo biológico. A transmissão é direta através da saliva. A transmissão também  se dá também através de escovas de dentes, e de alimentos que foram previamente provados pela mães. Foram relatadas infecções respiratórias e abscessos toráxicos, atribuídas a esse protozoário. A prevalência varia de 0% a 25%, dependendo diretamente da higiene oral. O diagnóstico é realizado pela pesquisa do organismo no tártaro dos dentes, na goma de mascar ou nas criptas das tonsilas.

TRICHOMONAS HOMINIS
A espécie Trichomonas hominis é um protozoário flagelado, considerado não-patogênico, apesar de ser encontrado em fezes diarréicas. Não tem a forma cística. Os trofozoítos habitam o
intestino grosso (ceco e cólon) da espécie humana. Essa espécie possui cinco flagelos anteriores. A multiplicação faz-se por divisão binária longitudinal. Visto que a transmissão dessa espécie intestinal ocorre através dos alimentos e da água contaminada com fezes (rota fecal-oral), ela depende, primariamente, dos costumes de higiene e dos hábitos de alimentação dos hospedeiros humanos. O T. hominis não se instala na vagina. Alguns autores afirmam que a maior prevalência é entre crianças, de 2 a 6 anos de idade, e entre os internos de asilos.

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