Diabetes Gestacional

Definição

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definida com uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, com início ou reconhecimento na gestação, podendo persistir ou não após o parto. Caso a paciente apresente conhecimento prévio do diagnóstico, nãoé considerado com DG. Cerca de 7% de todas as gestações são complicadas pelo DMG e a prevalência oscila de 1 a 4%.É considerada a complicação clínica mais comum da gravidez.

Incidência

Aproximadamente 7% de todas as gestações complicadas por diabete resultando em mais de 200.000 casos anuais no Brasil.A prevalência pode alcançar de 1 a 14% dependendo da população e dos testes empregados.

Classificação etiológica do Diabetes Mellitus:

            É classificada com base no processo patológico envolvido.

I – Diabetes tipo I

 A – Mediado imunologicamente: forma mais comum de diabetes tipo 1, que resulta de uma destruição autoimune das células β pancreáticas, levando geralmente a deficiência absoluta de insulina e tendência a cetose. Ocorre geralmente abaixo dos 30 anos de idade. Pacientes tem predisposição a outras doenças autoimunes.

 B – Idiopático: sem causa determinada

Diabetes tipo 2

É a forma mais frequente de diabetes, relacionada com resistência periférica a insulina.clinicamente os pacientes são mais velhos e obesos. A acidose é rara e existe forte influência familiar.

Outros tipos específicos de diabetes

Hiperglicemia gerada por defeitos na secreção e/ou na ação de insulina por causas genéticas, endócrinas, tóxicas, infecciosas e imunológicas que secundariamente levam a diabetes.

Diabetes Mellitus gestacional.

Intolerância aos carboidratos de inicio na gravidez podendo ou não persistir após o parto. Envolve também a tolerância diminuída a glicose pré-gestacional não diagnosticada, o diabetes tipo 1 e 2 incipiente e o diabetes clínico tipo 1, desenvolvido após o ultimo trimestre da gravidez.

Tolerância diminuída à glicose e intolerância à glicemia de jejum.

            Refere-se ao estágio metabólico intermediário entre homeostase normal da glicose e o diabetes melitus. Corresponde a glicemia de jejum ≥ 100mg/dl e ≤ 126mg/dl.

O rastreamento do diabete mellitus gestacional deverá ser realizado em todas as gestantes.O cuidado com a diabética tipo 1 ou 2 que pretende engravidar deve ser iniciado antes da concepção, sendo a meta alcançar bom controle glicêmico.

Fisiopatologia

O modo como a gravidez é capaz de levar a esse estado temporário de diabetes é desconhecido. São possíveis explicações:

·         ↓da secreção de insulina;

·         Alterações na ação da insulina;

·         Secreção ↑de hormônios com efeitoantiinsulínico;

·         ↓da sensibilidade dos tecidos à insulina.

Alterações metabólicas na gestação normal

O feto utiliza a glicose como principal substrato energético. Ela atravessa a placenta através de difusão facilitada.A secreção de insulina pelo pâncreas fetal inicia-se a partir da 12^a semana de gestação. Porém, até a 28^a semana as células beta não respondem aos estímulos da glicose, respondendo apenas aos aminoácidos, que atravessam a placenta por transporte ativo.

O feto em crescimento depende do suprimento materno de glicose, aminoácidos e lípides, que são regulados, em parte, pela insulina.A contínua solicitação de glicose pelo feto e a ação dos hormônios placentários alteram o metabolismo materno. Assim, o feto terá os substratos energéticos que necessita.

O organismo materno precisa utilizar mecanismos metabólicos alternativos para produção de energia, como a glicogenólise, a gliconeogênese e a hidrólise de triglicérides.Esse processo ocorre em duas fases distintas: o anabolismo até a 27^a semana de gestação o catabolismo apartir da 28^a semana.

Adaptação do metabolismo materno na gravidez normal

Fase anabólica da gravidez:

A ação do estrogênio e progesterona induz a acentuada hiperplasia das celas beta pancreáticas gerando um hiperinsulinismo. Isto gera um aumento da utilização periférica da glicose e elevação dos estoques de glicogênio nos tecidos e diminuição da glicemia em jejum. Paralelamente há redução das concentrações plasmáticas de aminoácidos e aumento da lipogênese. A grávida conserva glicose, aumentando a lipogênese e a produção de glicogênio pelo fígado.

Fase catabólica da gravidez:

A fase catabólica caracteriza-se por redução dos depósitos de glicogênio no fígado, maior produção hepática de glicose e elevada mobilização de aminoácidos me gorduras, garantindo maior formação de substratos energéticos necessários ao desenvolvimento fetal. Nesta fase a tolerância a glicose diminui, acentua-se a hipoglicemia de jejum, enquanto os níveis de insulina se elevam de maneira acentuada, sugerindo a ocorrência de resistência periférica a insulina. Esta parece decorrer da ação da progesterona, prolactina, cortisol e em especial do hormônio lactogênico placentário (tem forte ação antiinsulínica e lipolítica). O aumento da lipólise leva ao aumento de ácidos graxos, glicerol e cetonas na circulação (aumentam ainda mais a resistência á insulina).

O final da gravidez também é caracterizado pelo “jejum acelerado”.Como a maior parte da glicose num período pós absortivo precoce deriva da glicogenólise, há ↓ das reservas hepáticas de glicogênio.Além da glicose, o concepto retira aminoácidos, o que limita a gliconeogênese hepática materna e ↑ a lipólise. A lipólise gera glicerol que é um excelente substrato para a gliconeogênese hepática, ácidos graxos e glicerol que funcionam como combustível para esta gliconeogênese.

 Em resumo, a transferência para o feto de glicose e aa tende a reduzir a glicemia em jejum e acentuar a utilização dos ácidos graxos ecetogênese. Com a progressão da gravidez, ocorre aumento dos hormônios que antagonizam a ação da insulina, o que culmina com resistência insulínica e com hiperglicemia pós-prandial,

O final da gestação é caracterizado pelo crescimento fetal e pelas respostas maternas às suas crescentes necessidades de nutrientes.Estas incluem um desvio acelerado da utilização de carbidratos para o de gorduras (padrão de “jejum acelerado”), facilitado pele resistência periférica à insulina e níveis aumentados de hormônios com ação lipolítica.

Alterações metabólicas na gestante diabética

As fases de anabolismo e catabolismo ocorrem também na gestante diabética.No DMG, a partir da 27^a semana, ocorre aumentoda passagem de glicose para o feto, ocorrendo hiperglicemia neste. A hiperglicemia é toxica para o feto, pois gera excesso de radicais livres.

Na diabética clínica, tanto a glicemia quanto os ácidos graxos livres, cetonas e aminoácidos estão aumentados desde o início da gestação e podem levar a importantes complicações fetais e neonatais.

Numa gestação normal, a glicemia de jejum apresenta-se progressivamente reduzida devido ao hiperinsulinismo e à maior transferência de glicose para o feto.No período pós-alimentar, os níveis glicêmicos são mais elevados graças à resistência periférica à insulina.

Desta análise, conclui-se que, na primeira metade da gestação, com frequênciaocorre redução da dose de insulina, para que se evitem as hipoglicemias, especialmente de jejum, enquanto na segunda metade há necessidade do seu incremento em função da elevação dos hormônios contra-insulares.

Repercussões Perinatais

Macrossomia

Ocorre em 20% a 41% das gestantes diabéticas e parece decorrer do hiperinsulinismo fetal.A insulina estimula a síntese de glicogênio, gorduras e proteínas devido à sua ação anabólica e à presença de grandes quantidades de glicose.

O resultado é a macrossomia e a organomegalia fetais.Aminoácidos, ácidos graxos livres e alguns peptídeos maternos também participam do processo.O IMC materno e o ganho de peso durante a gestação também influenciam a macrossomia.

Os fetos macrossômicos apresentam maior incidência de distócia de ombro devido a um crescimento assimétrico (circunferência torácica maior que a craniana).A distócia pode levar à paralisia de Erb (paralisia do plexo braquial), fratura de clavícula, sofrimento fetal, baixo índice de Apgar e anóxia perinatal.

A macrossomia geralmente não ocorre nas gravidas portadoras de diabetes mellitus tipo 1, pois nestas existe, na maioria das vezes, vasculopatias que geraram insuficiência placentária e consequentemente CIUR.

Outra consequência que pode ocorrer é compressão do cordão umbilical durante o parto normal gerando anóxia perinatal.

OBS: feto diabético geralmente apresenta aumento de área cardíaca.

Hipoglicemia fetal

Ocorre em 24% a 50% dos nascituros de mães diabéticas.Tem sido atribuída à hiperinsulinemia fetal que diminui a produção de glicose e causa menor possibilidade de utilização de glicogênio nas primeiras horas de vida.O mau controle glicêmico durante a gravidez, trabalho de parto e parto influenciam o grau de hipoglicemia.

Policitemia

É definida como hematócrito venoso maior que 65%.Incide em aproximadamente 35% dos recém-natos de gestantes diabéticas. Resulta do aumento da eritropoietina induzida pela hipóxia fetal crônica. É frequente a associação de hiperbilirrubinemia, acredita-se devido a imaturidade hepatica.

Sindrome do desconforto respiratório

Tem incidência de 3,6%.A hiperglicemia e o hiperinsulinismo fetais são os fatores responsáveis pelo retardo na maturação pulmonar.Acredita-se na competição entre insulina e cortisol em receptores pulmonares. Isto dificulta a produção de vários fosfolípides, em especial o fosfatidilglicerol (surfactante).

Hipocalcemia

É definida como níveis séricos de cálcio total <7mg/dl ou de cálcio ionizado <3mg/dl. Incidência de 50% das gravidas. Parece decorrer da deficiente secreção do hormônio paratireoidiano durante os primeiros 4 dias de vida. Isto decorre de hipomagnesia neonatal secundaria a perda urinaria materna do magnésio em função da hiperglicemia e consequente poliúria.

Anomalias fetais

Constituem a causa mais importante de mortalidade perinatal dos nascituros de mães diabéticas.Incidência de 6% a 13%.

As principais alterações são: defeitos do septo ventricular, transposição de grandes vasos, persistência do canal arterial, anormalidades da regressão caudal (defeito no fechamento da coluna), anomalias renais e do SNC.

O controle glicêmico antes da concepção e durante a organogênese reduz a incidência de anomalias e dos abortamentos. Assinala-se a importância da hipo e hiperglicemia, radicais livres, inibidores de somatomedina, deficiência de acido aracdônico e do mioinositol para o desenvolvimento destas anomalias.

O efeito negativo da hiperglicemia sobre a organogênese se deve a produção de radicais livres e a menor ação de genes que são responsáveis pela produção de acido aracdônico, causando defeitos no tubo neural. Os principais defeitos são cardíacos, de fechamento do tubo neural e síndrome de regressão caudal.

Nas primeiras 14 semanas o controle glicêmico deve ser rigoroso, pois é a fase da organogênese.

Prematuridade

Pode ocorrer em até 36% das gestantes diabéticas.HAS, acidose metabólica, rotura prematura de membranas, infecções e pré-eclâmpsia podem contribuir.

O adequado controle glicêmico e o tratamento das infecções favorecem prognóstico próximo ao das gestantes normais.

Mortalidade perinatal

Com o melhor controle do diabetes antes e durante a gravidez e dos intensivos cuidados obstétricos e perinatais, a incidência tem sido de 2% a 4%.Dos óbitos, 30% a 40% são devido às anomalias fetais; 30% decorrentes da prematuridade e 20% a 30% por anóxiaintra-uterina.

São fatores que podem geram hipóxia fetal: hiperglicemia, ↑HbA1c, edema das vilosidades coriais e ↓do fluxo sanguíneo  nas artérias deciduais. A teoria mais aceita é a da hiperglicemia e hiperinsulinemia. Estas levariam a hipóxia fetal, gerando policitemia que facilitariam a formação de trombos gerando os óbitos fetais.

Repercussões maternas

Pré-eclâmpsia

Há suspeitas de que a resistência à insulina e a intolerância aos carboidratos podem preceder o início da hipertensão.A hiperglicemia e a diminuição da tolerância a glicose podem contribuir para a disfunção do endotélio.

Polidrâmnio

Incide em 18% das gestantes diabéticas.Pode estar relacionado com o aumento da diurese osmótica fetal graças aos efeitos da insulina sobre o balanço do sódio. O aumento das anomalias do SNC e do TGI também podem ser causas.

Bacteriúria assintomática e pielonefrite

As alterações que ocorrem no trato urinário durante a gravidez normal, associadas à glicosúria da grávida diabética e à predisposição maior para infeções facilitam a pielonefrite.A infeção urinária é acompanhada de 40% de perda fetal, devendo ser evitada através do tratamento precoce. Outro fator que predispõe a essas infecção é o maior tamanho uterino que comprime mais as vias urinárias causando maior estase. Constitui o sinal de maud prognóstico de Pedersen.

Mortalidade materna

Na última década, o índice de mortalidade materna nas gestantes diabéticas foi de 0,5%.A maioria desses óbitos resultou de nefropatias, coronariopatias e doenças vasculares. A mortalidade reduziu depois da era insulínica.

Rastreamento

O teste mais preconizado para o rastreamento do DMG é o de O’Sullivam e cols. Consiste na ingestão de 75g de glicose, em qualquer momento do dia, seguido da determinação da glicemia plasmática uma hora após.O limite de referência do teste é de 140 mg/dl. Valores acima deste exigem confirmação diagnóstica através do TOTG.

O teste deve ser realizado entre 24 e 28 semanas em gestantes que preencham um ou mais dos seguintes critérios:

·         Idade maior de 25 anos;

·         HF de diabetes em parentes de 1^o grau;

·         IMC>25kg/m² antes da concepção;

·         Pertencer a grupos étnicos/raciais de elevada prevalência de diabetes (hispânicos-americanos, índios americanos, asiático americanos, afro-americanos ou das Ilhas do Pacífico). 

            Como a população brasileira preenche o critério racial, indica-se o rastreamento universal para todas as gestantes.

A Associação Americana de Diabetes (ADA) propõe que níveis de glicemia de jejum >126mg/dl ou glicemia plasmática obtida em momentos aleatórios do dia >200mg/dl, quando confirmados no dia seguinte, dispensam a realização desse rastreamento.

Diagnóstico

O rastreamento do DMG é realizado em todas as gestantes, na primeira consulta pré-natal, através da glicemia de jejum e do teste de 75g de glicose. O diagnóstico é confirmadoatravés do TOTG, com ingestão de 100g de dextrosol.

Os valores estabelecidos foram os apresentados na tabela abaixo:

O teste é considerado alterado se dois ou mais destes valores apresentarem-se iguais ou acima dos estabelecidos.

Glicemia maior que 140mg/dl após 2hs de dextrosol faz diagnóstico de DG em 85% dos casos. Nesse caso, deve-se realizar o TOTG para confirmar. Dosar a glicose em jejum que deve ser até 95mg/dl, 1h pós dextrosol, que deve ser ate 180mg/dl, 2 hs pós dextrosol que deve ser até 155mg/dl e 3hs pós dextrosol que deve ser até 140mg/dl.

Acompanhamento da gestante diabética

Cuidados pré-concepcionais

A diabética tipo 1 ou 2 que pretende engravidar deve:

·         Dar atenção à dieta, ao controle glicêmico, ao regime insulínico e à atividade física.

·         Ser pesquida quanto à presença de nefropatia e retinopatia;

·         Ser informada de que a presença de coronariopatia, retinopatia proliferativa e insuficiência renal são contra-indicações para a concepção.

A retinopatia tende a se agravar na gravidez , provavelmente devido ao aumento do fluxo sanguíneo retiniano da presença de fatores de crescimento associados a própria gestação.   

Assistência pré-natal

 O pré-natal deve ser iniciado o mais precocemente possível. Na 1^a consulta, além da rotina habitual, deve-se investigar:O tipo de diabetes, idade de aparecimento, duração da doença, complicações agudas e crônicas, tratamentos realizados. Realizar análise da função renal (uréia, creatinina, ác. úrico, proteinúria de 24h, Na⁺, K⁺, clearance de creatinina), ECG, exame de fundo de olho. Determinar o perfil glicêmico (jejum e 2h pós prandiais), HbA1c e análise da função tireoidiana.US deve ser feito para confirmar a idade gestacional.

As consultas subsequentes serão realizadas quinzenal ou semanalmente, de acordo com o perfil glicêmico, complicações clínicas e/ou obstétricas ou alterações nos exames laboratoriais.

No 1^o trimestre, a meta é manter adequado controle glicêmico visando reduzir malformações fetais e abortamentos.No 2^o trimestre, solicita-se a US morfológica fetal para detecção de anomalias congênitas. A ecocardiografia fetal está indicada entre 18 e 22 semanas e no 3^o trimestre.No 3^o trimestre, deve-se realizar ecografia de forma seriada para acompanhamento do crescimento fetal e avaliação do líquido amniótico.

É necessária atenta vigilância devido ao risco de pré-eclâmpsia, polidrâmnio, trabalho de parto pré-termo, macrossomia, insuficiência placentária e óbito intra-útero.

Assim, além do controle do diabetes é indispensável os testes de vitalidade fetal.

Acompanhamento clínico

É necessárioacompanhamento da gestante por equipemultidisciplinar para observaçãorigorosa da dieta, da insulinoterapia, dos exercíciosfísicos e do controle da glicemia.

Dieta

A quantidade total de calorias deve ser proporcionada por 40 a 50% de carboidratos, 25% de proteínas e 30% de gordura. Deve-se dar preferência a carboidratos complexos ricos em fibras.

O cálculo do valor calórico total é baseia-se no indíce de massa corporal pré-gestacional:

·         30 Kcal/Kg para gestantes eutróficas;

·         25 Kcal/Kg para as obesas;

·         35 a 40 Kcal/Kg para aquelas com peso abaixo do ideal.

Os alimentos devem ser divididos em 6 refeições diárias. Importante incluir carboidratos complexos e proteínas no lanche noturno para previnir a hipoglicemia da madrugada e a cetose do jejum. Em pacientes obesas não se recomenda a perda de peso pleo risco de cetonemia, pela grande quebra de lipideos.

Insulinoterapia

A insulina tem sido o único medicamento disponível para terapia do DM na gravidez.Todos os tipos de insulina podem ser utilizados, já que nenhum ultrapassa a placenta. A menos imunogênica, no entanto, é a insulina humana monocompetente. Os esquemas propostos se baseiam no peso corporal e na idade gestacional.

Doses:

0,7U/Kg/dia no 1^o trimestre;

0,8U/Kg/dia no 2^o trimestre;

0,9 a 1,0 U/Kg/dia no 3^o trimestre.          

A insulinoterapia é instituída quando a terapêutica medica nutricional e os exercícios físicos não conseguem manter os níveis de glicemia em jejum < 95 mg/dl ou de duas horas pós-prandial < 120 mg/dl.

Exercício físico

A atividade física aumenta o consumo de glicose pelos eritrócitos e fibras musculares, mas libera substâncias vasoativas, sendo contra-indicada nas grávidas diabéticas hipertensas ou portadoras de doenças macro ou microvasculares.Nas gestantes sem contra-indicações, o exercício pode ser recomendado por aumentar o consumo periférico de glicose e diminuir a resistência à insulina.

Faz parte do tratamento e utiliza exercícios propostos para a gravidez normal. Deve-se ter o cuidado para que a FC não exceda 70% da FC ajustada para a idade.

Metas do controle glicêmico

Durante a gestação, até que ocorra o ajuste das doses de insulina, o controle é realizado diariamente através da glicemia de jejum e 2h pós prandiais.Na DMG, a automonitorização da glicemia capilar em domicílio deve ser feita 4 vezes por dia  (jejum e 2h após as refeições).

Nas diabéticas pré-gestacionais, a automonitorização deve ser feita de 5 a 7 vezes ao dia (jejum, antes e após almoço e jantar e, eventualmente, às 3h da manhã). O objetivo é manter a glicemia de jejum <95mg/dl e a pós-prandial <120mg/dl durante toda a gestação.

As dosagens de hemoglobina glicosilada e frutosamina são indicadas para avaliar o controle metabólico, devendo ser realizadas a cada 2 meses e a cada 21 dias respectivamente. Além destes, a cetonúria deve ser avaliada diariamente.

Critérios de internação

As gestantes diabéticas podem ser internadas para melhor avaliação nas seguintes situações:

·         Pré-eclâmpsia;

·         Polidrâmnio;

·         Oligoidrâmnio;

·         Pielonefrite;

·         Dificuldade de controle dos níveis glicêmicos;

·         Cetoacidose;

·         Alterações da função renal;

·         Retinopatia;

·         Restrição do crescimento fetal;

·         Hipertensão arterial;

·         Comprometimento da vitalidade fetal.

Conduta na hipoglicemia

A hipoglicemia caracteriza-se por glicemia <50mg/dl com presença de sintomas como sudorese, tremores, taquicardia, tonturas e hipotensão.O tratamento é feito com ingestão de 15g de carboidratos sob a forma de suco de frutas, leite, açúcar ou mel.Após 15 minutos, reavaliam-se os níveis de glicemia e administra-se mais 15g de carboidratos caso o valor encontrado seja <60mg/dl. Pode ser gerada por doses elevadas de insulina e ocorre principalmente no primeiro trimestre.Nas pacientes com confusão mental ou inconscientes, administram-se 20 ml de glicose a 50% EV ou uma ampola de glucagon IM.

Conduta na hiperglicemia

Deve-se modificar a dose e/ou distribuição da insulina. As razões para a ocorrência de hiperglicemia de jejum são a diminuição da ação de insulina, o fenômeno do despertar e o de Somogiji (hiperglicemia de rebote).

Cetoacidose diabética

É umas das complicações mais graves da hiperglicemia levando a óbito fetal em 90% dos casos. O tratamento objetiva a correção do déficit de volume, do desequilíbrio hidroeletrolítico, da hiperglicemia e de infecções, se presentes.Inclui reposição hídrica, insulinoterapia e, em casos mais graves, uso de bicarbonato.

Avaliação da vitalidade fetal

É feita pelo mobilograma (contagem dos movimentos fetais, a partir de 28 semanas), cardiotografia (a partir de 32 semanas), perfil biofísico fetal (a partir de 28 semanas) e dopplervelocimetria (a partir de 26 semans). A maturidade fetal pode ser avaliada em fetos com menos de 38 semanas de gestação através de aminocentese.

Critérios e métodos para interrupção da gravidez

O objetivo do controle intensivo da grávida diabética é o parto a termo, para que o recém-nascido apresente morbimortalidade equivalente ao de uma gestação normal.A presença de complicações maternas e/ou fetais ou má história obstétrica impõem a interrupção gestacional.

Via de parto

Nos casos bem controlados, sem complicações maternas e/ou fetais, o parto pode ser por via vaginal (espontâneo ou induzido).Na presença de complicações, está indicado o parto cesáreo.

Conduta pós-parto

Após o parto, há aumento da sensibilidade à insulina em todos os tipos de diabetes, requerendo ajuste ou até suspensão das suas doses de acordo com os níveis glicêmicos realizados 1, 2, 4 e 6h após o parto.As mulheres com DMG que utilizaram insulina durante toda a gravidez devem interromper seu usoaté nova avaliação com 6 semanas de puerpério.

Incontinência urinária

Distúrbio com perda involuntária de urina. É considerado um problema social e de higiene. Mais prevalente em mulheres idosas e multíparas.

A incontinência urinaria de esforço genuína é a perda involuntária de urina decorrente de uma pressão vesical maior que a pressão uretral máxima, sem contração do musculo detrusor. Incontinência de urgência é a perda involuntaria associada ao desejo intenso de micção.

A micção normal é realizada pelo relaxamento voluntário do assoalho pélvico e da uretra, acompanhada por contração mantida do musculo detrusor (estimulo parassimpático), levando ao esvaziamento vesical completo.

Etiologia

·    

     Tocotraumatismo (Parto normal: leva a laceração de fibras da musculatura do períneo e compressão de nervos pelvicos podendo ocasionar a incontinência urinária –uso de fórceps, tamanho do feto, tipo de parto)

·         Doenças agudas e crônicas (DM, ITU de repetição, esclerose multipla)

·         Hipoestrogenismo (menopausa: o trato urinário é cheio de receptores estrogênicos que quando estimulados aumentam o fluxo sanguíneo na uretra e isso ajuda na continência urinaria, na menopausa a falta de estrogênio reduz esse mecanismo de contenção).

·         Hiperreflexia do detrusor (a causa pode ser central ou periférica pela lesão de plexos nervosos).

·         Outros fatores: tabagismo, obesidade e ocupações que exijam esforço físico.

Tipos

•         

Transuretral – é a saída da urina através do canal da uretra. É ocasionada por esforço.

•          Extrauretral – é a saída da urina por outro canal que não a uretra. É ocasionada por um defeito congênitocomo:ureter ectópico, má formação e fístula – vesico-vaginal (uretro-vaginal, útero-vesical euretero-vaginal).

Investigações

        A continência urinaria depende tanto da pressão de fechamento da uretra quanto da integridade anatômica da região do trígono e da própria uretra.          

Na investigação da incontinência urinaria deve-se fazer uma anamnese completa, pois essa é fundamental para caracterizar o tipo de incontinência (se ocorre aos esforços ou se é associada a urgência), grau de interferência na qualidade de vida, desejo de tratamento, avaliação geral para diagnosticar condições que pioram ou interferem no tratamento e detectar os quadros de incontinência complicada (necessitam de exames complementares e são acompanhados de outros sintomas como hematúria, infecção urinaria recorrente, dificuldade miccional, radiação pélvica, cirurgia pélvica radical e suspeita de fístula). Quando ocorre aos mínimos esforços deve-se pensar em lesão esfincteriana. Para quantificar a perda é importante questionar sobre o uso de protetores higiênicos e a frequência das perdas. No passado obstétrico perguntar sobre os tipos de partos e pesos dos RNs, cirurgias previas. Pesquisar doenças neurológicas que podem levar a incontinência urinaria como Parkison, AVC. Perguntar sobre o uso de medicamentos que alteram o trato urinário inferior como: sedativos, álcool, anticolinérgicos, alfa bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio e agonistas alfa adrenérgicos.

                A análise completa da urina e uroculturafazem parte da propedêutica inicial. Ela é importante porque infecções de urina podem mimetizar a sintomatológica presente na incontinência urinaria.

 O exame físico divide-se em exame ginecológico especifico e exame geral. No ginecológico a paciente deve ser examinada com a barriga cheia na posição de litotomia. Pode-se pedir a paciente para realizar manobra de vasalva ou tosse para ver se há perda de urina e ao mesmo tempo avaliar prolapso. Um exame neurológico simplificado deve ser realizado com o objetivo de avaliar a inervação periférica. Importante avaliar também a musculatura do períneo.

 A medida de volume urinário residualpode ser medida via cateterização ou via ultrassom. Ela deve ser medida em toda paciente com sintomas de dificuldade miccional ou naquelas com historia de infecção urinaria recorrente. É importante também montar um Gráfico da frequência e volume vesical.

O teste urodinâmico é qualquer procedimento que visa estudar em laboratório o funcionamento do trato urinário baixo (bexiga e uretra). O estudo não é indicado em todas as pacientes, pois em algumas o tratamento pode ser instituído apenas após a avaliação inicial. As indicações para esse estudo são:

•          Sintomas mistos;

•          Falha do tratamento conservador;

•          Falha do tratamento cirúrgico;

•          Antes do tratamento cirúrgico;

•          Historia de dificuldade miccional;

•          Doenças neurológicas associadas;

•          Historia de cirurgia pélvica radical ou radioterapia.

Os objetivos do estudo são: reproduzir o sintoma da paciente, avaliar a sensação vesical, detectar hiperatividade do detrusor, avaliar a competência uretral, avaliar a função do detrusor durante a micção, avaliar o trato de saída durante a micção, avaliar o volume de urina residual. Os exames que compõe o estudo urodinâmicos são a fluxometria (determina o fluxo urinário livre, é excelente para determinar obstruções), a cistometria (medida da pressão vesical enquanto a bexiga se enche, avalia o musculo detrusor) e o estudo miccional.

Valores normais aproximados para débito urinário diário em mulheres:

Débito urinário total em 24 h.-------------------1500 – 2000 ml (depende da altura e do peso da mulher)

Frequência diurna de micções ----------------7 – 8 micções

Nictúria ---------------------------------------------0 – 1 micção (Nictúria é o numero de vezes que vai a noite no banheiro)

Volume eliminado médio -----------------------250 ml

Maior volume eliminado-----------------------  400 – 600 ml

(capacidade vesical funcional)

Valores cistométricos normais aproximados em mulheres

Urina residual------------------- < 50 ml

Primeiro desejo de urinar----  150 – 250 ml

Capacidade cistométrica-----  400 – 600 ml

Tratamento

                As duas causas de disfunção miccional na mulher mais importantes são a hiperatividade do detrusor e incontinência urinaria de esforço. É muito importante diferenciar essas duas doenças, pois o tratamento é diferente.

A)     Hiperreflexia do detrusor (é considerado uma doença funcional)

Nessa situação a incontinência urinaria é ocasionada por contrações não inibidas do musculo detrusor.

1-      Fisioterapia: permite o fortalecimento das fibras urinarias através de eletroestimulação (inibição do detrusor) e medidas comportamentais como o reitrenamento vesical (urinar em horários fixos);

2-      Fármacos: a maior parte das drogas age bloqueando os receptores colinérgicos na bexiga. No entanto devido a ação não especifica de bloqueio de receptores M3 (responsáveis pela contração do detrusor), os efeitos adversos são muitos e podem levar  a não continuidade do tratamento. As principais drogas utilizadas no tratamento são:

•         antiespasmódicos (tentativa de controlar as contrações do ureter)

•         anticolinérgicos (controle do esfíncter)

•         antidepressivos (estudos mostraram que a redução do humor leva a relaxamento muscular)

•         bloqueadores de canal de cálcio

B) Hiperestrogenismo

•         fisioterapia : a base desse procedimento é a reeducação do assoalho pélvico com o objetivo de reaprender o reflexo de contração. Pode ser feito mediante exercícios cinesioterapia ou eletroestimulação.

•         hormônios: quando possível instituir a TRH

C) Tocotraumatismos

•         perineoplastia (retira-se um pedaço do períneo posterior ou anterior)

•         sling: colocação de materiais sintéticos ou tecidos autólogos suburetrais com o objetivo de sustentar e alongar a uretra.

•         Manchester: cirurgia na qual se eleva o trígono vesical.

•         marshal-marchetti e burch: cirurgias retropubicas

D) Doenças agudas e crônicas: tratamento da causa base e reeducação

   E) Fistulas/ defeitos congênitos:cirurgias de correção

Endometriose

Endometriose

Conceito:

                Consiste na presença de tecido endometrial funcionante (com glândulas e estroma) fora da cavidade uterina, podendo ser encontrado na pelve e em outros locais.

Incidência

                

É uma doença característica da menacnme. Esta associada principalmente a dor pélvica crônica, disminorréia e infertilidade. Comete:

·         1% das mulheres em idade reprodutiva;

·         15% das mulheres com infertilidade;

·         20% dos paciente com dor pélvica;

O pico de incidência é de 30-45 anos. A história familiar é um importante fator de risco, além das malformações vaginas e uterinas. É também mais comum em paciente com menarca precoce, menorragia e ciclos menstruais curtos.

Locais mais comuns de implantação

                O tecido endometrial ectópico pode ser encontrado em diversos órgão ou tecidos, os mais frequentes por ordem são:

·         Ovários;

·         Ligamentos redondos, largos e úteri-sacros;

·         Fundo de saco posterior ou de Douglas;

·         Fundo de saco anterior;

·         Pregas vesico-uterinas e uterinas.

Fatores que influenciam na endometriose:

·         Genéticos: mulheres com parentes em primeiro grau com endometriose correm um risco 7 vezes maior de desenvolver o distúrbio.

·         Pariedade tardia: quanto mais tempo a mulher demora a ter filhos mais tempo ela ficará menstruada e maior o seu risco de fluxo retrógrado.

Fisiopatologia:

                A etiologia da endometriose ainda é desconhecida. Varias teorias tem sido propostas para explicar a gênese da doença, porém nenhuma é universalmente aceita. As teorias são:

·         Teoria do refluxo menstrual e do transporte e implantação: teoria proposta por Sampson ela se caracteriza pela semeadura de células endometriais que possuem capacidade de implantação na cavidade pélvica através da regurgitação transtubária do fluxo durante a menstruação. Ela falha ao explicar os implantes endometriais extrapélvicos mas explica os implantes nos ovários, fundo de saco posterior e anterior e ligamentos útero-sacros.

·         Teoria da metaplasia celômica: é a transformação de células totipotenciais pertencentes ao epitélio celômico, em endométrio. Ela se baseia na origem embrionária comum dos ductos de Müller. Explica a endometriose em mulheres que nunca menstruaram.

Manifestações clínicas

      

  Pode gerar infertilidade, disminorréia progressiva, dor pélvica crônica lateral, profunda e cíclica (coincidindo com o período menstrual), dispareumia, dor retal, disúria e hematúria.

Diagnóstico:

        

O exame clinico deve ser realizado a época da menstruação, quando os implantes estão em atividade. Pode ser encontrada retroversão fixa do útero, massa anexialfixa,enduração do fundo de saco com aumento da sensibilidade local e nodulação em cicatriz de cesariana.

        Os exames complementares utilizados são: O US (visualiza apenas implantes >5mm), a dosagem de CA 125 (encontra-se aumentado na endometriose mas não é especifico da doença, é um marcador tumoral), RM (falha ao detectar pequenos implantes e aderência), videolaparoscópia (padrão ouro para diagnóstico de endometriose, além de ter possiblidade terapêutica).

Tratamento:

                

Independente do quadro clinico, a endometriose costuma progredir em 2/3 das pacientes após um ano de seu diagnóstico, dai a necessidade de tratamento. O tratamento definitivo de endometriose é sempre cirúrgico.

Tratamento medicamentoso:

                O tratamento hormonal tem como objetivo a inibição da produção de estrogênio, que é um indutor do crescimento dos implantes. As diversas drogas apresentam eficácia semelhante, não havendo superioridade nítida de uma sobre a outra ate o momento. As opções são:

·         Contraceptivos orais: são usados de 6 meses á 1 anos de forma contínua. Induzem a um estado de pseudogravidez, inibindo a menstruação e permitindo atrofia do foco endometriótico.

·         Progestogênios: são uma boa escolha pelo baixo custo, poucos efeitos colaterais e alta eficácia. Produzem dicidualização e atrofia do tecido endometriótico. Pode ser empregado o acetato de medroxiprogesterona na dose de 30mg/dia por via oral ou por via intramuscular, na dose de 150mg a cada 3 meses ou a cada mês.

·         Gestriona: agente antiprogestacional que possui efeitos androgênicos, antiestrogênicos e antiprogestagênicos. A desvantagem desse fármaco é ocasionar uma virilização da paciente.

·         Danazol: medicamento com propriedades androgênicas que age inibindo a secreção de GNRH e é agonista de progesterona. Causa muitos efeitos colaterais como ganho ponderal, retenção hídrica, acne, pele oleosa, hirsurtismo, fogachos, vaginite atrófica, redução de mamas, redução de libido, instabilidade emocional e cãibras. Causa na paciente uma pseudomenopausa.

·         Análogos do GNRH: geram dessensibilização dos receptores do GNRH gerando uma diminuição na liberação de gonadotrofinas hipofisárias (causam hipogonadismohipogonadotrófico). Criam também uma espécie de pseudomenopausa. Não deve ser usado por mais de 12 meses pelo risco de osteoporose.

Tratamento cirúrgico:

        A cirurgia tem o objetivo de restaurar as relações anatômicas para o mais próximo do normal possível, além de poder tratar um maior numero de lesões. Os tratamentos disponíveis são:

·         Videolaparoscópiacom eletrocauterização: sempre indicada em endometriomas maiores que 2 cm. Permite tratar uma maior numero de lesões. É muito utilizada nas pacientes que querem preservar a reprodução.

·         Castração por ooferectomia bilateral: é o tratamento definitivo para a endometriose pois elimina os estímulos estrogênicos.

·         Histerectomia total com anexectomia: utilizada em pacientes em pós-menopausa.

       

Genética do Cancer de mama

O câncer não é uma doença, mas muitas desordens que compartilha uma profunda desregulação do crescimento

O neoplasma é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é excessivo e não coordenado com aquele dos tecidos normais, e persiste da mesma maneira excessiva após a interrupção do estímulo que originou as alterações. – resulta de alterações genéticas que são passadas adiante para a prole das células tumorais – permitem a proliferação excessiva e desregulada que se torna autônoma.

Todos os tumores, benignos e malignos, apresentam dois componentes básicos: (1) células neoplásicas clonais que constituem seu parênquima e (2) estroma reativo feito de tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e quantidade variável de macrófagos e linfócitos.

Tumores benignos e malignos podem ser distinguidos com base em sua diferenciação e anaplasia, na sua taxa de crescimento, na invasão local e nas metástases.

·         Diferenciação= refere-se à extensão com que as células do parênquima neoplásico lembram as células parenquimatosas normais correspondentes, tanto morfológica quanto funcionalmente; em geral os tumores benignos são bem diferenciados.

·         Anaplasia= falta de diferenciação; é considerada uma marca registrada da malignidade. Significa “transformar-se para trás”, indicando uma reversão da diferenciação para um nível mais primitivo.

·         Metaplasia= é definida como a substituição de um tipo celular por outro tipo celular, sendo quase sempre encontrada em associação com os processos de dano, reparo e regeneração teciduais.

·         Displasia= crescimento desordenado, com freqüência ocorre no epitélio metaplásico. É caracterizada por uma constelação de alterações que incluem a perda da uniformidade das células individuais, assim como a perda de sua orientação arquitetônica.

Taxa de crescimento:

É determinada por três fatores principais: o tempo de duplicação das células tumorais, a fração das células tumorais que se encontram no grupo replicativo e a taxa com que as células são perdidas ou morrem.

O crescimento dos tumores normalmente não está associado ao encurtamento do tempo do ciclo celular. À medida que o tumor continua a crescer, as células deixam o grupo replicativo em números continuamente crescentes como conseqüência da descamação, da falta de nutrientes, da necrose, da apoptose, da diferenciação e da reversão da fase não proliferativa do ciclo celular (G0).

Invasão local:

Praticamente todos os tumores benignos crescem como uma massa expansiva coesa que permanece localizada em seu sítio de origem e não apresenta a capacidade de infiltrar, invadir ou metastatizar para sítios distantes, geralmente desenvolvem uma margem de tecido conjuntivo comprimido (cápsula fibrosa) que o separa do tecido hospedeiro. Essa cápsula não evita que o tumor cresça, mas mantém o tumor benigno como uma massa discreta, facilmente palpável e bem móvel, que pode ser enucleada cirurgicamente. O crescimento dos cânceres é acompanhado por infiltração progressiva, invasão e destruição dos tecidos circunjacentes. Em geral, os tumores malignos são pouco demarcados do tecido normal ao seu redor e não há um plano de clivagem bem definido; ressecção cirúrgica difícil ou mesmo impossível.

Metástases:

As metástases são implantes tumorais descontínuos com o tumor primário. A invasividade dos tumores malignos permite que eles penetrem nos vasos sanguíneos, linfáticos e cavidades corpóreas, provendo a oportunidade para a disseminação.

Comparação entre tumores malignos e benignos:

CARACTERÍSTICAS	BENIGNO	MALIGNO
DIFERENCIAÇÃO/ANAPLASIA	Bem diferenciado; estrutura ás vezes típica do tecido de origem	Certa falta de diferenciação com anaplasia; estrutura freqüentemente atípica
TAXA DE CRESCIMENTO	Geralmente progressiva e lenta; pode chegar a um ponto de paralisação ou regredir; figuras mitóticas raras e normais	Instável e pode ser desde lenta a rápida; figuras mitóticas podem ser numerosas e anormais
INVASÃO LOCAL	Geralmente são massas coesivas, expansivas, bem delimitadas, que não invadem ou infiltram o tecido normal circunjacente	Localmente invasivo, infiltrando o tecido circunjacente; algumas vezes pode ser aparentemente coesivo e expansivo
METÁSTASES	Ausentes	Freqüentemente presentes; quanto maior e mais indiferenciado o primário, maior a probabilidade de metástases

Incidência do câncer: 

Os tumores mais comuns no homem surgem na próstata (25%), nos pulmões (15%) e na região colorretal (10%). Em mulheres, os cânceres de mama (26%), pulmão (14%) e da região colorretal (10%) são os mais freqüentes. (dados de 2008)

CARCINOMA DA MAMA

O carcinoma da mama é a malignidade não da pele mais comum em mulheres.Uma mulher que vive até os 90 anos tem uma chance em oito de desenvolver câncer de mama.

Estimativa de 2007: 178.480 mulheres foram diagnosticadas com câncer invasivo de mama, 62.030 com carcinoma in situ( neoplasma pré invasivo, ocorrem alterações displásicas porém a lesão permanece confinada pela membrana basal. Espera-se que o número de mulheres com câncer de mama aumente cerca de um terço nos próximos 20 anos.

A maioria dos carcinomas tem receptor estrogênico positivo (RE) e é caracterizada por uma assinatura genética dominada pelas dúzias de genes sob o controle do estrógeno. Carcinomas RE-positivos e RE-negativos mostram conflitantes diferenças no que diz respeito às características patológicas, resposta terapêutica e sobrevida.

Incidência e epidemiologia:

Após permanecer constante por vários anos, a incidência do câncer de mama começou a aumentar em mulheres mais idosas, em parte devido à introdução do screening mamográfico no inicio dos anos 80. O benefício principal do screening é a detecção de pequenos, predominantemente RE-positivos, carcinomas invasivos e carcinomas in situ. O CIDIS ( carcinoma ductal in situ) é quase que exclusivamente detectado pela mamografia.

É possível que a terapia de reposição hormonal tenha estimulado o crescimento ou desenvolvimento de cânceres RE-positivos. É sugerido que a incidência de cânceres RE-negativos não seja afetada por esse tratamento.

Desde 1994, as taxas de mortalidade do câncer de mama para todas as mulheres têm declinado lentamente de 30% a 20%. Esse decréscimo é atribuído à detecção de cânceres clinicamente significativos em um estagio de cura, devido ao screening, assim como as melhores e mais efetivas modalidades de tratamento.

Fatores de risco: 

O sexo é o fator de risco mais importante, somente 1% dos casos de câncer de mama ocorrem em homens.

Idade: a incidência aumenta durante a vida da mulher, com pico na idade de 75-80 anos. É muito raro em todos os grupos(mulheres brancas, hispânicas e afro-americanas) antes dos 25 anos de idade

Idade da menarca: mulheres que atingem a menarca antes dos 11 anos de idade têm um risco 20% maior, comparado ao de mulheres que tiveram a menarca acima dos 14 anos de idade. A menopausa tardia também aumenta o risco.

Idade do primeiro parto: mulheres com primeira gestação antes dos 20 anos de idade têm metade do risco de mulheres nulíparas ou das mulheres acima dos 35 anos no seu primeiro parto. Supõe-se que a gestação resulte em uma diferenciação terminal das células luminais produtoras de leite, removendo-as do conjunto potencial de precursores cancerígenos.

Parentes em primeiro grau com câncer de mama

Hiperplasia atípica

Raça/ etnia: mulheres brancas não hispânicas têm as mais altas taxas de câncer de mama. As mulheres afro-americanas e hispânicas tendem a desenvolver cânceres em idade mais jovem, antes da menopausa, que são mais presumivelmente pouco diferenciados e RE-negativos. Mutações no p53 são mais comuns em afro-americanas. Suspeita-se que a variação nos genes de risco para câncer de mama através dos grupos étnicos seja responsável, ao menos em parte, por essas diferenças.

Exposição estrogênica: a terapia de reposição hormonal aumenta o risco de câncer de mama em 1,2- 1,7 vez.

Etiologia e patogenia:

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama são hormonais e genéticos. Carcinomas mamários podem, portanto, ser divididos em casos esporádicos, provavelmente relacionados à exposição hormonal, e casos hereditários, associados a mutações germinativas.

·         Câncer de mama hereditário:

A herança de um gene ou genes susceptíveis é a causa primária de aproximadamente 12% dos cânceres de mama. Em algumas famílias, o risco aumentado é resultado de uma única mutação em um gene de câncer mamário altamente penetrante. Mutações em BRCA1 e BRCA2 são responsáveis pela maioria dos cânceres atribuídos a mutações únicas e cerca de 3% de todos os cânceres de mama. A penetrância (percentagem de portadoras que desenvolvem câncer de mama) varia de 30% a 90%, dependendo da mutação específica presente.

Cânceres mamários BRCA1 associados são comumente pouco diferenciados, têm “alterações medulares” (padrão de crescimento sincicial com margens impelidas e resposta linfocítica), e não expressam receptores hormonais ou superexpressam HER2/neu (o chamado fenótipo “triplo negativo”). Os cânceres BRCA1 estão também freqüentemente associados à perda do cromossomo X inativo e à reduplicação do X ativo, resultando na ausência do corpúsculo de Barr. Os carcinomas mamários BRCA2 associados também tendem a ser relativamente pouco diferenciados, mas são mais freqüentemente RE – positivos que os cânceres BRCA1. A síndrome Li-Fraumeni (devida a mutações germinativas no p53) e as síndromes Li-Fraumeni variantes (devidas as mutações germinativas no CHEK2), juntas, são responsáveis por cerca de 8% dos cânceres de mama causados por genes únicos. Três outros genes supressores tumorais, PTEN(síndrome de Cowden), LKBI/STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers) e ATM (ataxia teleangiectasia), são mutantes em menos de 1% de todos os cânceres mamários. Os conhecidos genes de alto risco para câncer mamário são responsáveis por cerca de um quarto dos canceres mamários familiares.

Mutações “gene único” mais comuns associados a suscetibilidade hereditária para câncer de mama:

GENE	% de canceres hereditários “gene único”	Risco de câncer de mama aos 70 anos de idade	Alterações em canceres de mama esporádicos
BRCA1	52% (aprox.2% de todos os canceres de mama)	40% a 90%	Mutações raras; inativos em 50% de alguns subtipos
BRCA2	32% (aprox.1% de todos os canceres de mama)	30% a 90%	Raras mutações e perdas da expressão
P53	3%(<1% de todos os canceres de mama)	>90%	Mutações em 20%, perda de heterozigosidade hormonal em 30% a 42%; mais freqüentes nos canceres triplo negativo
CHEK2	5%(aprox.1% de todos os canceres de mama)	10% a 20%	Mutações raras(<5%), perdas da expressão proteica em no mínimo 1/3 por mecanismos desconhecidos

·         Câncer de mama esporádico:

Os maiores fatores de risco para câncer de mama esporádico estão relacionados à exposição hormonal: sexo, idade da menarca e menopausa, história reprodutiva, amamentação e estrogênios exógenos. Em sua maioria, os canceres esporádicos ocorre em mulheres pós-menopausa e são RE-positivos. O p53 é o gene mutante mais comum nesses tipos de câncer. A exposição hormonal aumenta o número de células alvo em potencial, pela estimulação do crescimento mamário durante a puberdade, ciclos menstruais e gravidez. A exposição também guia ciclos de proliferação que colocam células em risco para dano do DNA. Uma vez que células pré-malignas ou malignas estejam presentes, os hormônios podem estimular seu crescimento.

Um modelo de carcinogênese postula que uma célula normal deve adquirir várias novas capacidades para se tornar maligna. Cada uma pode ser adquirida por uma mudança na atividade de um dentre muitos genes que regulam atividades celulares comuns. Populaçoes de células que abrigam algumas, mas não todas, as mudanças genéticas e epigenéticas necessárias para a carcinogênese dão surgimento às lesões mamárias morfologicamente reconhecidas que estão associadas a um risco aumentado de progressão do câncer. Muito cedo essas alterações são mudanças proliferativas, as quais podem provir da perda dos sinais de inibição do crescimento, aumentos aberrantes nos sinais pró-crescimento, ou decréscimo da apoptose.

O tipo celular mais comum de origem da maioria dos carcinomas é a célula luminal RE-expressiva. Carcinomas RE-negativos podem nascer de células mioepiteliais RE-negativas.

Anatomia dos personagens da Disney

Mikey

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 Pluto