Toxoplasma gondii

Capítulo 18 – Toxoplasma gondii

INTRODUÇÃO

Toxoplasma gondii é um protozoário de distribuição geográfica mundial, com alta prevalência sorológica, podendo atingir mais de 60% da população em determinados países. No entanto, os casos de doença clínica são menos freqüentes. Nestes, a forma mais grave é encontrada em crianças recém-nascidas, com altas taxas de morbidade e mortalidade. A toxoplasmose vem apresentando quadro grave de evolução em indivíduos com o sistema imune gravemente comprometido. No grupo de risco incluem-se os receptores de órgãos, indivíduos em tratamento quimioterápico e aqueles infectados com HIV.

A toxoplasmose é uma zoonose e a infecção é muito frequente em várias espécies de animais: mamíferos (principalmente carneiro, cabra e porco) e aves. O gato e alguns outros felídeos são os hospedeiros definitivos e o homem e os outros animais são os hospedeiros intermediários.

MORFOLOGIA E HÁBITAT

T. gondii pode ser encontrado em vários tecidos e células (exceto hemácias) e líquidos orgânicos. Nos felídeos não-imunes podem ser encontradas as formas do ciclo sexuado nas células do epitélio intestinal, formas do ciclo assexuado em outros locais do hospedeiro e também formas de resistência no meio exterior junto com as fezes desses animais. Assim sendo, o parasito apresenta uma morfologia múltipla, dependendo do hábitat e do estágio evolutivo. As formas infectantes que o parasito apresenta durante o ciclo biológico são: taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos. A invasão dessas formas na célula hospedeira é um processo ativo que requer a motilidade e a liberação controlada de proteínas e lipídeos das organelas do complexo apical do parasito. Durante a penetração, há uma visível constrição em volta do parasito representando um movimento de junção entre a célula hospedeira e as membranas plasmáticas do parasito. Forma-se o vacúolo parasitóforo, derivado da membrana do hospedeiro, sendo permeável a moléculas pequenas, tornando a composição iônica intravacuolar equivalente da célula hospedeiro.

Depois, o parasito secreta proteínas dentro do vacúolo parasitóforo, tornando esse compartimento metabolicamente ativo para o crescimento do hospedeiro.

/Formas infectantes:

Taquizoíto: é a forma encontrada durante a fase aguda da infecção, sendo também denominada forma proliferativa, forma livre ou trofozoíto. Apresenta-se com a forma grosseira de banana ou meia-lua, com uma das extremidades mais afilada e a outra arredondada, com o núcleo em posição mais ou menos central. É uma forma móvel, de multiplicação rápida, por um processo denominado endodiogenia. Os taquizoítos são pouco resistentes à ação do suco gástrico.

Bradizoíto: é a forma encontrada em vários tecidos, geralmente durante a fase crônica da infecção, sendo também denominada cistozoíto. Os bradizoítos se multiplicam lentamente dentro do cisto, por endodiogenia ou endopoligenia. A parede do cisto é resistente e elástica, que isola os bradizoítos da ação dos mecanismos imunológicos do hospedeiro. O tamanho do cisto é variável. Os bradizoítos podem permanecer viáveis nos tecidos por vários anos.

Oocistos: é a forma de resistência que possui uma parede dupla bastante resistente às condições do meio ambiente. Os oocistos são produzidos nas células intestinais de felídeos não-imunes e eliminados imaturos junto com as fezes. Os oocistos são esféricos e após esporulação no meio ambiente contêm dois esporocistos, com quatro esporozoítos cada.

BIOLOGIA

CICLO BIOLÓGICO

O ciclo biológico do T. gondii é um ciclo heteroxeno, no qual os gatos são considerados hospedeiros definitivos por possuírem um ciclo sexuado nas células epiteliais do intestino e um ciclo assexuado ocorrendo em outros tecidos. O homem e outros mamíferos, com as aves, são considerados os hospedeiros incompletos ou intermediários, pois possuem apenas o ciclo assexuado.

Fase Assexuada

Um hospedeiro suscetível ingerindo oocistos maduros contendo esporozoítos, encontrados em alimentos ou água contaminada, cistos contendo bradizoítos encontrados na carne crua, ou, mais raramente, taquizoítos eliminados no leite, poderá adquirir o parasito e desenvolver a fase assexuada. As formas de taquizoítos que chegam ao estômago serão destruídas, mas as que penetram na mucosa oral ou inaladas poderão evoluir do mesmo modo que os cistos e oocistos.

Cada esporozoíto, bradizoíto ou taquizoíto, liberado no tubo digestivo, sofrerá intensa multiplicação intracelular como taquizoítos após rápida passagem pelo epitélio intestinal e invadirá vários tipos de célula do organismo formando um vacúolo parasitóforo onde sofrerão divisões sucessivas por endodiogenia, formando novos taquizoítos (fase proliferativa) que irão romper a célula parasitada, liberando esses taquizoítos que invadirão novas células. Essa disseminação do parasito no organismo ocorre através de taquizoítos livres na linfa ou no sangue circulante, que poderão provocar um quadro polissintomático, cuja gravidade dependerá da quantidade de formas infectantes adquiridas, cepa do parasito (virulenta ou avirulenta) e da suscetibilidade do hospedeiro. Essa fase inicial da infecção - fase proliferativa - caracteriza a fase aguda da doença.

Neste ponto, a evolução poderá ir até a morte do hospedeiro, o que poderá ocorrer em fetos ou em indivíduos com comprometimento imunológico, ou diminuir e cessar pelo aparecimento de resposta imune específica. Com o aparecimento da imunidade, os parasitos extracelulares desaparecem do sangue, da linfa e dos órgãos viscerais. Alguns parasitos evoluem para a formação de cistos. Essa fase cística, com a diminuição da sintomatologia, caracteriza a fase crônica. Essa fase pode permanecer por longo período ou por mecanismos ainda não esclarecidos inteiramente poderá tornar-se aguda novamente, com sintomatologia semelhante à primoinfecção.

Fase Coccidiana

O ciclo coccidiano ocorre somente nas células epiteliais, principalmente do intestino delgado de gato e de outros felídeos jovens. Durante o desenvolvimento desse ciclo ocorre uma fase assexuada (merogonia) e outra sexuada (garnogonia) do parasito. Por esse motivo, esses animais são considerados hospedeiros definitivos. Deste modo, um gato jovem e não-imune, infectando-se oralmente por oocistos, cistos ou taquizoítos, desenvolverá o ciclo sexuado.

Os esporozoítos, bradizoítos ou taquizoítos ao penetrarem nas células do epitélio intestinal do gato sofrerão um processo de multiplicação por endodiogenia e esquizogonia, dando origem a vários merozoítos. O conjunto desses merozoítos formados dentro do vacúolo parasitóforo da célula é denominado meronte ou esquizonte maduro. O rompimento da célula parasitada libera os merozoítos que penetrarão em novas células epiteliais e se transformarão nas formas sexuadas masculinas ou femininas: os gametófitos ou gamontes, que após um processo de maturação formarão os gametas masculinos móveis - microgametas (com dois flagelos) e femininos imóveis - macrogametas. O macrogameta permanecerá dentro de uma célula epitelial, enquanto os microgametas móveis sairão de sua célula e irão fecundar o macro-gameta, formando o ovo ou zigoto. Este evoluirá dentro do epitélio, formando uma parede externa dupla, dando origem ao oocisto. A célula epitelial sofrerá rompimento em alguns dias, liberando o oocisto ainda imaturo. Esta forma alcançará o meio exterior com as fezes. A sua maturação no meio exterior ocorrerá por um processo denominado esporogonia, após um período de cerca de quatro dias, e apresentará dois esporocistos contendo quatro esporozoítos cada. O gato jovem é capaz de eliminar oocistos durante um mês, aproximadamente. O oocisto, em condições de umidade, temperatura e local sombreado favorável, é capaz de se manter infectante por cerca de 12 a 18 meses.

O tempo decorrido entre a infecção e o aparecimento de novos oocistos nas fezes dos felídeos (período pré-patente) dependerá da forma ingerida. Este período será de três dias, quando a infecção ocorrer por cistos, 19 dias ou mais, por taquizoitos e 20 ou mais dias, por oocistos.

TRANSMISSÃO

A infecção pelo T. gondii constitui uma das zoonoses mais difundidas no mundo. Os mecanismos de transmissão devem ocorrer através de várias formas do parasito: oocistos em fezes de gato jovem infectado, cistos presentes em carnes e taquizoítos no sangue atingindo a placenta.

O ser humano adquire a infecção por três vias principais:

1) Ingestão de oocistos presentes em alimento ou água contaminadas.

2) Ingestão de cistos encontrados em carne crua ou mal cozida, especialmente do porco e do carneiro. Os cistos resistem por semanas ao frio, mas o congelamento a 12° C ou o aquecimento acima de 67° C os mata.

3) Congênita ou transplacentária: o risco da transmissão uterina cresce de 14% no primeiro trimestre da gestação após a infecção materna primária, até 59% no último trimestre da gestação. É interessante esclarecer que as mulheres que apresentam sorologia positiva antes da gravidez têm menos chance de infectar seus fetos do que aquelas que apresentarem a primoinfecção durante a gestação.

Mais raramente pode ocorrer ingestão de taquizoítos em leite contaminado ou saliva, acidente de laboratório, transmissão por transplante de órgãos infectados etc.

Em vista das possíveis anomalias que podem ocorrer no feto, a transmissão congênita é a mais grave. As vias de infecção mais prováveis para o feto são:

Transplacentária: quando a gestante adquire a toxoplasmose durante a gravidez apresentando a fase aguda da doença, poderá transmitir T. gondii ao feto, tendo os taquizoitos como forma responsável.

Rompimento de cistos no endométrio: apesar da gestante apresentar a doença na fase crônica, alguns cistos localizados no endométrio poderiam, em raras situações, se romper liberando os bradizoítos que penetrariam no feto.

IMUNIDADE

As respostas imunes de um hospedeiro a toxoplasmose são complexas e envolvem mecanismos humoral e celular.

Quando um hospedeiro se infecta com o parasito, ocorre a multiplicação na porta de entrada e logo em seguida ocorre a sua disseminação por todo o organismo através das vias linfática e sanguínea. Durante este período, inicia-se a formação de anticorpos específicos e o desenvolvimento de mecanismos imunes celulares que são responsáveis pela destruição dos taquizoítos extracelulares. Como consequência, durante a fase crônica da toxoplasmose, somente os bradizoítos persistem e são responsáveis pela manutenção de títulos sorológicos que podem durar toda a vida do hospedeiro.

Imunidade humoral

A produção de imunoglobulinas da classe IgM aparece inicialmente seguida de IgG, após a infecção do hospedeiro. As imunoglobulinas da classe IgG podem ser detectadas pelas reações sorológicas dentro de oito a 12 dias após a infecção pelo T. gondii. A produção de IgM geralmente é de curta duração. A pesquisa de IgM em recém-nascidos é utilizada para o diagnóstico de toxoplasmose congênita, pois, não atravessa a placenta e quando presente no soro indica a produção pelo próprio feto, em resposta a uma infecção pelo T. gondii. A infecção, via oral, em alguns hospedeiros pode induzir formação de anticorpos IgA.

Imunidade celular

Quando se inicia a infecção de T. gondii, os taquizoítos atingem o interior de células onde se multiplicam. A multiplicação do parasito em macrófagos é inibida quando ocorre a fusão entre fagossomos e lisossomos. Os taquizoítos estimulam os macrófagos a produzir interleucina (IL- 12) que por sua vez ativa as células natural killer (NK) e células T para a produção do interferon-γ (IFN-γ) que são essenciais para a resistência. IFN-γ e fator de necrose tumoral (TNF) agem sinergisticamente para mediar a morte dos taquizoítos pelos macrófagos. A combinação dessas duas citocinas resulta numa grande produção de óxido nítrico (NO), os quais podem efetuar a morte dos parasitos. Entre as populações de células T, CD8+ são consideradas as células efetoras maiores, responsáveis pela proteção contra T. gondii, com as células CD4+ atuando em sinergismo.

PATOGENIA

A patogenia na espécie humana parece estar ligada a alguns fatores importantes, como cepa do parasito, resistência da pessoa e o modo pelo qual ela se infecta. Entretanto, a transmissão congênita é frequentemente a mais grave, e a toxoplasmose adquirida após o nascimento pode apresentar uma evolução variável.

Com o uso de quimioterapia para transplante de órgãos e da medula óssea e, com o surgimento de sindrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), a incidência de infecção oportunística por T. gondii tem aumentado, principalmente nas duas últimas décadas, apresentando quadros muito graves desta doença, especialmente no sistema nervoso central.

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA OU PRÉ-NATAL

Para que se instale uma toxoplasmose congênita é necessário que a mãe esteja na fase aguda da doença ou tenha havido uma reagudização da mesma durante a gravidez. As consequências da toxoplasmose matema para o feto dependerão do grau de exposição do feto aos toxoplasmas, da virulência da cepa, da capacidade dos anticorpos matemos protegerem o feto e do período da gestação. Assim sendo, as gestantes na fase aguda da doença podem abortar o feto, produzir partos precoces ou a termo, dando origem a crianças sadias ou apresentando anomalias graves e até mesmo levar a morte.

As alterações ou lesões fetais mais comuns devido à toxoplasmose na gravidez variam conforme o período da gestação:

1. Primeiro trimestre da gestação: aborto (dados estatísticos indicam que a frequência de aborto é dez vezes maior em gestantes com sorologia positiva do que nas normais).
2. Segundo trimestre da gestação: aborto ou nascimento prematuro, podendo a criança apresentar-se normal ou já com anomalias graves, típicas (descritas por Sabin e citadas a seguir).
3. Terceiro trimestre da gestação: a criança pode nascer normal e apresentar evidências da doença alguns dias, semanas ou meses após o parto. Nesta situação, a toxoplasmose pode ser multiforme, mas em geral há um comprometimento ganglionar generalizado, hepatoesplenomegalia, edema, miocardite, anemia, trombocitopenia e lesões oculares, as quais são patognomônicas. Taquizoítos atingem a coroide e a retina, provocam inflamação e degeneração em graus variáveis que, ao exame oftalmológico, recebe o nome de "foco em roseta". Algumas vezes, essa infecção congênita da retina não provocará alterações no recém-nascido, uma vez que mecanismos imunes determinam o encistamento das formas. Posteriormente, já na idade adulta, poderá haver uma eventual reagudização das formas latentes, levando a uma toxoplasmose ocular (de origem intra-uterina). Outras alterações oculares que também podem ocorrer são: microftalmia, nistagmo, estrabismo, catarata e irite.

Portanto, a toxoplasmose congênita é uma das formas mais graves da doença, em geral provocando sintomas variados, mas comumente enquadrados dentro da "síndrome ou tétrade de Sabin":

1. coriorretinite (90% dos casos);
2. calcificações cerebrais (69%);
3. perturbações neurológicas – retardamento psicomotor (60%);
4. alterações do volume craniano – micro ou macrocefalia (50% dos casos).

TOXOPLASMOSE PÓS-NATAL

A toxoplasmose pós-natal pode apresentar desde casos benignos ou assintomáticos (a grande maioria) até casos de morte. Entre esses dois extremos, há uma variada gama de situações, dependendo da localização do parasito:

Ganglionar ou Febril Aguda: é a forma mais frequente, encontrada tanto em crianças como em adultos. Há um comprometimento ganglionar, generalizado ou não, com febre alta. Geralmente é de curso crônico e benigno, podendo às vezes levar a complicações de outros órgãos.

Ocular: a retinocoroidite é a lesão mais frequentemente associada à toxoplasmose. É consequência de uma infecção aguda com a presença de taquizoítos ou crônica com a presença de cistos contendo bradizoítos localizados na retina. A toxoplasmose ocular ativa consiste em um foco coagulativo e necrótico bem definido da retina. Antígenos de T. gondii são frequentemente detectados em áreas de necrose. As lesões podem evoluir para uma cegueira parcial ou total ou podem se curar por cicatrização. Cistos teciduais podem estar presentes na borda da cicatriz.

Cutânea ou Exantemática: forma lesões generalizadas na pele. Raramente encontrada.

Cerebroespinhal ou Meningorencefálica: os parasitos, atacando as células nervosas, provocarão lesões focais múltiplas, principalmente no hemisfério cerebral (área frontoparietal) ou no gânglio basal e cerebelo. Como conseqüência, podem causar cefaléia, febre, anomalias focais manifestando hemiparesia (paralisia) leve até perda da capacidade de coordenação muscular, confusão mental, convulsões, letargia, que pode progredir para estupor, coma, até a morte.

Generalizada: é uma forma rara, mas de evolução mortal em indivíduos com resposta imune normal. Em imunodeficientes, têm sido registrados alguns casos de toxoplasmose sistêmica, com comprometimento meningoencefálico, miocárdico, pulmonar, ocular, digestivo e até testicular.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da toxoplasmose pode ser clínico ou laboratorial. O diagnóstico clínico não é  fácil de se realizar, pois os casos agudos podem levar a morte ou evoluir para a forma crônica. Esta pode se manifestar assintomaticamente ou então se assemelhar a outras doenças. Portanto, a suspeita clínica deverá ser confirmada por meio de diagnóstico laboratorial.

Demonstração do Parasito

Em geral, é obtida durante a fase aguda, em líquido amniótico, sangue etc; sendo o taquizoíto a forma encontrada. Na fase crônica, a biópsia de diversos tecidos poderá acusar a presença de cistos.

Testes sorológicos ou imunológicos

Os testes imunológicos indicam o título (diluição do soro sanguíneo) de anticorpos circulantes correspondentes a fase da doença. Existem diversos testes imunológicos:

1. Teste do corante ou reação de Sabin Feldman (RSF): é um excelente método para diagnóstico individual na fase aguda ou crônica da doença. É muito sensível, detectando anticorpos no  soro com diluições de até 1:16.000. A negativação ocorre somente alguns anos após a cura do paciente. É espécie-específica e não cruza com outras doenças.
2. Reação de imunofluorescência indireta (RIF): é um dos melhores métodos, sensível e seguro para o diagnóstico da toxoplasmose, podendo ser usada tanto na fase aguda (pesquisa de IgM) como na fase crônica (pesquisa de IgG). Oito a dez dias após o início da infecção humana, o anticorpo pode ser detectável e um  titulo de 1:1.000 já indica toxoplasmose aguda. Títulos baixos, persistentes, indicam infecção crônica.
3. Hemaglutinação indireta (HA): excelente método de diagnóstico, devido a sua alta sensibilidade e simplicidade de execução. Entretanto, é inadequado para o diagnóstico precoce e frequentemente não, detecta toxoplasmose congênita em recém-nascidos.
4. Imunoensaio enzimático ou teste ELISA: tem se tornado um dos testes mais usados atualmente. É capaz de detectar anticorpos IgM e IgA, além de IgG de baixa avidez.
5. Imunoblot: é realizada a eletroforese dos antígenos.

Toxoplasmose congênita

O método de escolha é a pesquisa dos anticorpos do tipo IgM no soro do recém-nascido. Esse anticorpo é incapaz de atravessar a placenta materna, enquanto os anticorpos do tipo IgG  são capazes de atravessar passivamente a placenta de uma mãe com sorologia positiva.

Toxoplasmose no adulto

Devem ser realizados testes sorológicos, a intervalos de duas a três semanas, verificando-se as alterações dos títulos das reações. Em gestantes, é frequente uma ligeira elevação do título sem haver a doença. Quando essa elevação for quatro vezes maior que a dosagem anterior, haverá indicação de toxoplasmose ativa. Anticorpos IgM, IgA ou IgG de baixa avidez também podem indicar infecção aguda.

Toxoplasmose ocular

Através de uma parecentese, colhem-se 150 a 250 ml do humor aquoso e faz-se, por meio de imunodifusão, o teste sorológico para toxoplasmose (pesquisa de IgG). Faz-se a reação de imunofluorescência ou hemaglutinação para toxoplasmose com o soro sanguíneo do mesmo paciente. Compara-se o título e a concentração de imunoglobulina no humor e no soro sanguíneo, por meio de uma fórmula própria. Se a alteração ocular for causada por T. gondii há mais de 30 dias, a concentração relativa de anticorpos específicos deverá ser maior no humor ocular.

Toxoplasmose em indivíduos imunodeficientes

Recomenda-se que sejam realizados testes sorológicos anti-IgG em pacientes de risco. É importante a verificação da soropositividade no paciente, mas não o aumento do título, pois em alguns pacientes os títulos de IgG podem ser muito baixos. Ao mesmo tempo, recomenda-se a utilização da tomografia computadorizada para a localização de lesões cerebrais.

EPIDEMIOLOGIA

Sabe-se que tanto os gatos domésticos, como os selvagens são os únicos animais que podem realizam o ciclo sexuado, eliminando após a primoinfecção cerca de 100 milhões de oocistos imaturos nas fezes. Além disso, o carnivorismo (ingestão de carne contendo taquizoítos ou bradizoítos) e a disseminação de oocistos na água, alimentos por  insetos etc. interferem na ampla distribuição desse protozoário.

Praticamente todos os mamíferos e aves são suscetíveis, tendo sido assinalados no Brasil infecções de gatos, suínos, bovinos, ovinos, equinos e caprinos. Não se conhece nenhum artrópode transmissor, mas moscas e baratas podem, eventualmente, veicular alguns oocistos nas patas. Animais silvestres também têm apresentado soropositividade para toxoplasmose, como felídeos, marsupiais, primatas e roedores.

A transmissão para os seres humanos parece ocorrer principalmente por três vias:

1)      Ingestão de oocistos presentes na água, alimentos, solo, areia, jardins, latas de lixo ou qualquer lugar contaminado com fezes de gato ou cujos oocistos foram disseminados por artrópodes etc. Os oocistos maduros têm grande importância epidemiológica, pois já foi comprovado que podem permanecer viáveis no solo úmido sombreado, durante  12 a  18 meses.

2)      Ingestão de cistos presentes em carnes de aves, suínos, ovinos, caprinos ou bovinos, quando servidas cruas ou malcozidas.

3)      Transplacentária por taquizoítos durante a fase aguda ou, mais raramente, pela reativação da infecção nas mulheres grávidas.

PROFILAXIA

1. Não se alimentar de carne crua ou malcozida de qualquer animal ou leite cru.
2. Controlar a população de gatos nas cidades e em fazendas.
3. Os criadores de gatos devem manter os animais dentro de casa e alimentá-los com carne cozida ou seca, ou com ração de boa qualidade.
4. Incinerar todas as fezes dos gatos.
5. Proteger as caixas de areia para evitar que os gatos defequem nesse local.
6. Recomenda-se o exame pré-natal para toxoplasmose em todas as gestantes.
7. Tratamento com espiramicina das grávidas em fase aguda (IgM ou  IgA positivas).
8. Desenvolvimento de vacinas: vacinas com subunidades do parasito, adequadas para combater a toxoplasmose nos seres humanos têm  sido desenvolvidas, porém sem nenhum resultado preventivo concreto até o momento.

TRATAMENTO

Ainda não existe um medicamento eficaz contra a toxoplasmose, na fase crônica da infecção. As drogas utilizadas atuam contra taquizoítos, mas não contra os cistos. Como a maioria das pessoas com sorologia positiva não apresenta a doença, e pelo fato de as drogas empregadas serem tóxicas em usos prolongados, recomenda-se o tratamento apenas dos casos agudos, da toxoplasmose ocular e dos indivíduos imunodeficientes com toxoplasmose de qualquer tipo ou fase.

Os medicamentos usados são:

-   Associação de pirimetamina (Daraprim) com a sulfadiazina ou a sulfadoxina (Fansidar).

-   Toxoplasmose ocular: a terapêutica é baseada principalmente na administração de um antiinflamatório  (Meticorten) e antiparasitários.

-   Encefalite em aidéticos: associação de pirimetamina e sulfadiazina ou clindamicina.

-   A reativação de infecções latentes pode ser prevenida com o uso profilático de Trirnetoprim  e suldametoxazol.

Giardia

– Giardia

INTRODUÇÃO

O gênero Giardia inclui flagelados parasitos do intestino delgado de mamíferos, aves, répteis e anfíbios. A dificuldade em se determinar precisamente as espécies de Giardia isoladas de diferentes hospedeiros tem sido um fator limitante para o estabelecimento do potencial zoonótico da giardíase e para esclarecer a possibilidade da existência de animais que possam participar como reservatórios de Giardia. As denominações Giardia lamblia, Giardia duodenalis e Giardia intestinalis têm sido empregadas como sinonímia. A Giardia lamblia é reconhecida, atualmente, como um dos principais parasitos humanos, principalmente, nos países em desenvolvimento. Nessas áreas, a giardíase é uma das causas mais comuns de diarréia entre crianças, que em conseqüência da infecção, muitas vezes, apresentam problemas de má nutrição e retardo no desenvolvimento. Além disso, nos países desenvolvidos, Giardia é o parasito intestinal mais comumente encontrado nos humanos.

MORFOLOGIA

Giardia apresenta duas formas evolutivas: o trofozoíto e o cisto. O trofozoíto tem formato de pêra, com simetria bilateral. A face dorsal é lisa e convexa, enquanto a face ventral é côncava, apresentando uma estrutura semelhante a uma ventosa, que é conhecida por várias denominações: disco ventral, adesivo ou suctorial. No interior do trofozoíto, e localizados na sua parte frontal, são encontrados dois núcleos. O trofozoíto possui ainda quatro pares de flagelos. O cisto é oval ou elipsóide e, quando corado, pode mostrar uma delicada membrana destacada do citoplasma. No seu interior encontram-se dois ou quatro núcleos O disco ventral é uma estrutura complexa formada de rnicrotúbulos e microfilamentos. O disco tem sido considerado uma importante estrutura para a adesão do parasito à mucosa, por meio da combinação de forças mecânicas e hidrodinâmicas.

No citoplasma do trofozoíto observamos, ainda, a presença de retículo endoplasmático, ribossomas, aparelho de Golgi e vacúolos de glicogênio. Não se observa, entretanto, mitocôndna. No cisto, todas as estruturas descritas são vistas, embora de forma desorganizada CICLO BIOLÓGICO

G. lamblia é um parasito monoxeno de ciclo biológico direto. A via normal de infecção do homem é a ingestão de cistos. Após a ingestão do cisto, o desencistamento é iniciado no meio ácido do estômago e completado no duodeno e jejuno, onde ocorre a colonização do intestino delgado pelos trofozoítos. Os trofozoítos se multiplicam por divisão binária longitudinal. O ciclo se completa pelo encistamento do parasito e sua eliminação para o meio exterior. Tal processo pode se iniciar no baixo íleo, mas o ceco é considerado o principal sítio de encistamento. Ao redor do trofozoíto é secretada pelo parasito uma membrana cística resistente, que tem quitina na sua composição. Dentro do cisto ocorre nucleotomia, podendo ele apresentar-se então com quatro núcleos. Os cistos são resistentes e, em condições favoráveis de temperatura e umidade, podem sobreviver, pelo menos, dois meses no meio ambiente Quando o trânsito intestinal está acelerado, é possivel encontrar trofozoítos nas fezes.

TRANSMISSÃO

A via normal de infecção do homem é a ingestão de cistos maduros, que podem ser transmitidos por um dos seguintes mecanismos: ingestão de águas superficiais sem tratamento ou deficientemente tratadas (apenas cloro); alimentos contaminados; esses alimentos também podem ser contaminados por cistos veiculados por moscas e baratas; de pessoa a pessoa, em locais de aglomeração humana ou contato com algum indivíduo infectado; através de contatos homossexuais e por contato com animais domésticos infectados com Giardia de morfologia semelhante à humana.

IMUNIDADE

O desenvolvimento de imunidade protetora na giardíase é sugerido a partir de evidências, como: (1) a natureza autolimitante da infecção; (2) a detecção de anticorpos específicos anti-Giardia nos soros de indivíduos infectados; (3) a participação de monócitos citotóxicos na modulação  da resposta  imune; (4) a maior suscetibilidade  de indivíduos imunocomprometidos à infecção;  (5) a menor suscetibilidade dos indivíduos de áreas endêmicas à infecção, quando comparados com os visitantes. Contudo, relativamente pouco ainda é sabido sobre como o hospedeiro responde à infecção por Giardia e como o parasita sobrevive aos mecanismos de defesa do hospedeiro.

Anticorpos IgG, IgM e IgA anti-Giardia têm sido detectados no soro de indivíduos com giardíase. Além dos anticorpos circulantes, estudos têm relacionado a participação de IgA  secretória na imunidade local a nível de mucosa intestinal, diminuindo a capacidade de adesão dos trofozoítos  à superfície das células do epitélio intestinal. O aumento da frequência de giardíase em indivíduos com alterações na imunidade humoral, particularmente  nas deficiências de IgA e IgG, sugere que estas imunoglobulinas  participem da eliminação de Giardia.

A defesa do organismo se daria, portanto, em dois níveis: após o desencistamento, trofozoítos na luz intestinal tornam-se aderentes ao epitélio e podem invadir a mucosa quando encontram os macrófagos que são espontaneamente citotóxicos para os parasitos. Neste nível, a defesa, que pode ser aumentada pelas linfocinas (produzidas por linfócitos T), é suficiente para destruir os parasitos na maioria dos indivíduos. Se os trofozoítos escapam dessa resposta, outras células (granulócitos) irão interagir com os trofozoítos, na presença de anticorpo anti-Giardia (IgG). Este mecanismo parece ser muito importante em infecções prolongadas.

O desenvolvimento de resposta imune para o controle da infecção por Giardia pode estar associado ao reconhecimento de antígenos relevantes do parasita.

SINTOMATOLOGIA

A giardíase apresenta um espectro clínico diverso, que varia desde indivíduos assintomáticos até pacientes sintomáticos que podem apresentar um quadro de diarréia aguda e autolimitante, ou um quadro de diarréia persistente, com evidência de má-absorção e perda de peso, que muitas vezes não responde ao tratamento específico. Aparentemente, essa variabilidade é multifatorial, e tem sido atribuída a fatores associados ao parasito (cepa, número de cistos ingeridos) e ao hospedeiro (resposta imune, estado nutricional, pH  do suco gástrico, associação com a microbita  intestinal).

A maioria das infecções é assintomática e ocorre tanto em adultos quanto em crianças, que muitas vezes podem eliminar cistos nas fezes por um período de até seis meses (portadores assintomáticos).

Entre alguns pacientes que desenvolvem sintomas, a giardíase pode apresentar-se sob forma aguda. Geralmente, na primoinfecção, a ingestão de um elevado número de cistos é capaz de provocar diarréia do tipo aquosa, explosiva, de odor fétido, acompanhada de gases com distensão e dores abdominais. Muco e sangue aparecem raramente nas fezes. Essa forma aguda dura poucos dias e seus sintomas iniciais podem ser confundidos com aqueles das diarreias dos tipos viral e bacteriano. Essa forma é muito comum entre viajantes originários de áreas de baixa endemicidade que visitam áreas endêmicas.

Apesar de a infecção ser autolimitante na maioria dos indivíduos sadios, 30 a 50% podem desenvolver diarreia crônica acompanhada de esteatorreia, perda de peso e problemas de má-absorção. As principais complicações da giardíase crônica estão associadas à má absorção de gordura e de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), vitamina B₁₂, ferro, xilose e lactose. Essas deficiências nutricionais raramente produzem danos sérios nos adultos, contudo em crianças, podem ter efeitos graves.

PATOGENIA

Os mecanismos pelos quais a Giardia causa diarreia e má absorção intestinal não são bem conhecidos. Podem ocorrer mudanças na arquitetura da mucosa: ela pode se apresentar completamente normal ou com atrofia parcial ou total das vilosidades. Mesmo que a mucosa se apresente morfologicamente normal, tem-se detectado lesões nas microvilosidades das células intestinais.

Os trofozoítos de Giardia aderidos ao epitélio intestinal podem romper e distorcer as microvilosidades do lado que o disco adesivo entra em contato com a membrana da célula. Na verdade, Giardia contém várias proteases, algumas delas capazes de agir sobre as glicoproteínas da superfície das células epiteliais e romper a integridade da membrana. Entretanto, a explicação mais plausível para a alteração morfológica e funcional do epitélio intestinal é dada pelos processos inflamatórios aí desencadeados pelo parasito, devido à reação imune do hospedeiro.

O parasito entra em contato com macrófagos que ativam os linfócitos T que, por sua vez, ativam os linfócitos B que produzem IgA e IgE. A IgE se liga aos mastócitos, presentes na superfície da mucosa intestinal, provocando a degranulação dessas células e a liberação de várias  substâncias, entre elas a histamina. Desta forma, é desencadeada uma reação anafilática local (reação de hipersensibilidade), que provoca edema da mucosa e contração de seus músculos lisos, levando a um aumento da motilidade do intestino, o que poderia explicar o aumento da renovação dos enterócitos. As vilosidades ficam assim repletas de células imaturas (deficientes em enzimas) levando a problemas de má absorção e, consequentemente, à diarreia. Por outro lado, os mastócitos também liberam fatores ativadores de eosinófilos e neutrófilos, que agem mais tardiamente, provocando um aumento dessas células no local da reação, dando origem a uma reação inflamatória local, que pode ocasionar a lesão das células epiteliais.

O atapetamento da mucosa por um grande numero de trofozoítos impedindo a absorção de alimentos, além de desencadear a diarreia.

Não há uma única explicação para a diarréia e a má absorção características nas infecções por Giardia. Na verdade, todo o processo parece ser multifatorial, envolvendo fatores associados às alterações da mucosa, bem como fatores do próprio ambiente  intestinal.

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

Em crianças de oito meses a 10-12 anos, a sintomatologia mais indicativa de giardíase é diarreia com esteatorreia, irritabilidade, insônia, náuseas e vômitos, perda de apetite (acompanhada ou não de emagrecimento) e dor abdominal. Apesar desses sintomas serem bastante característicos, é conveniente a comprovação por exames laboratoriais.

LABORATORIAL

Parasitológico

Deve-se fazer o exame de fezes nos pacientes para a identificação de cistos ou trofozoítos nas fezes. Os cistos são encontrados nas fezes da maioria dos indivíduos com giardíase, enquanto o encontro de trofozoítos é menos frequente, e está, geralmente, associado às infecções sintomáticas, sendo que em fezes formadas predominam cistos e nas fezes diarreicas, os trofozoítos.

Um aspecto importante com relação ao diagnóstico da giardíase é o fato de que indivíduos parasitados não eliminam cistos continuadamente. Esta eliminação intermitente de cistos nas fezes denomina-se "período negativo" e pode durar em média dez dias. Além disso, o padrão de excreção de cis- tos varia de indivíduo para indivíduo. Para contornar essas limitações, alguns autores têm sugerido o exame de três amostras fecais em dias alternados.

Imunológico

Os métodos imunológicos mais empregados são a imunofluorescência indireta e o método ELISA. A detecção de anticorpos anti-Giardia no soro tem apresentado problemas relacionados com a ocorrência de falso-positivos e baixas sensibilidade e especificidade. Nessas reações, anticorpos IgG permanecem elevados por um  longo período, o que impede a distinção entre infecções passadas e recentes, dificuldando o diagnóstico nas áreas endêmicas.

A detecção de antígenos nas  fezes empregando a técnica de ELISA tem demonstrado resultados satisfatórios.

EPIDEMIOLOGIA

A giardíase é encontrada no mundo todo, principalmente entre crianças de oito meses a 10-12 anos. A alta prevalência observada em crianças pode ser devida à falta de hábitos higiênicos nessa idade; quanto ao adulto, parece que uma infecção com esse parasito pode conferir certo grau de resistência às infecções subsequentes. Altas prevalências são encontradas em regiões tropicais e subtropicais e entre pessoas de baixo nível econômico. No nosso país a prevalência é de 4% a 30%.

Alguns aspectos atuais devem ser considerados na epidemiologia dessa parasitose:

1. Esta infecção é frequentemente adquirida pela inges- tão de cisto na água proveniente de rede pública, com defeitos no sistema de tratamento ou águas superficiais de minas, riachos ou reservatórios de água não-tratada ou insuficientemente tratada (só cloração).

2. Giardia tem sido reconhecido como um dos agentes etiológicos da "diarréia dos viajantes" que viajam para zonas endêmicas.

3. Um dos meios de transmissão recentemente descritos é a transmissão fecal-oral.

4. O encontro, em animais, de espécies de Giardia semelhantes à G. lamblia e a possibilidade de algumas dessas espécies infectarem experimentalmente o homem e o cão sugerem a possibilidade  da existência de reservatórios  de Giardia para o homem.

5. O cisto resiste até dois meses no meio exterior, em boas condições de umidade e temperatura. É resistente ao processo de cloração da água e sobrevive durante muito tempo embaixo das unhas.

6. As crianças brincando em local contaminado se infectam com facilidade ao levarem a mão à boca.

7. A giardíase é uma infecção frequentemente encontrada em ambientes coletivos, onde o contato direto de pessoa a pessoa é frequente.

8. As creches são ambientes que apresentam certas condições que favorecem a transmissão de Giardia.

9.  Babás e manipuladores de alimentos crus podem ser fonte de infecção.

PROFILAXIA

São recomendadas medidas de higiene pessoal (lavar as mãos), destino correto das fezes (fossas, rede de esgoto), proteção dos alimentos e tratamento da água. Deve-se lembrar que a água pode ser contaminada na sua distribuição à população. Embora existam evidências de que os cistos resistem à cloração da água, eles são destruídos em água fervente. Identificar e tratar os animais domésticos infectados por Giardia morfologicarnente semelhante a do homem evitando a transmissão direta entre esses hospedeiros. Além disso, é importante o tratamento precoce do doente, procurando-se também diagnosticar a fonte de infecção e tratá-la.

TRATAMENTO

O tratamento da giardíase é realizado com metronidazol, tinidazol, omidazol e secnidazol. Recentemente, alguns anti-helmínticos, do grupo dos benzimidazóis (mebendazol e albendazol), têm sido empregados no tratamento da giardíase.

Quando o parasito apresenta resistência à terapêutica, isto é, quando após o uso de determinado medicamento há remissão parcial dos sintomas e apenas redução do número de cistos, recomenda-se dar um intervalo de cinco a dez dias para eliminação do primeiro medicamento e completar a terapêutica com outro princípio ativo.

Os medicamentos contra a giardíase em geral não são bem aceitos pelas crianças devido ao gosto desagradável; alguns pacientes podem apresentar sintomas gastrointestinais e, raramente, vômitos. Deve-se evitar o uso de bebidas alcoólicas durante o tratamento. 

Plasmodium – Malária

Plasmodium – Malária

INTRODUÇÃO

Apesar de muito antiga, a malária continua sendo um dos principais problemas de saúde pública no mundo. Estima-se que a doença afeta cerca de 300 milhões de pessoas nas áreas subtropicais e tropicais do planeta, resultando em mais de um milhão de mortes a cada ano, na grande maioria, crianças.

Também conhecida como paludismo, febre palustre, impaludismo, maleita ou sezão, a malária foi primeiramente citada na era Pré-cristã, por Hipócrates. Foi ele quem descreveu as suas características de ocorrência sazonal e de febre com padrão paroxístico e intermitente. 

A partir do conhecimento do ciclo de vida do parasito, diferentes estratégias de ataque à doença têm sido propostas, visando a interrupção de sua transmissão. Entre elas destaca-se o Programa de Erradicação da Malária, proposto em 1955 pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Atualmente a OMS possui um plano de ação iniciado em 1995, denominado Estratégia Global da Malária.

AGENTE ETIOLÓGICO

Os parasitos causadores de malária pertencem ao filo Apicomplexa, família Plasmodiidae e ao gênero Plasmodium. Atualmente são conhecidas cerca de 150 espécies causadoras de malária em diferentes hospedeiros vertebrados. Destas, apenas quatro espécies parasitam o homem: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale. Este último ocorre apenas em regiões restritas do continente africano.

ETIOLOGLA

CICLO BIOLÓGICO DOS PLASMÓDIOS HUMANOS

Hospedeiro Vertebrado – Humanos

A infecção malárica inicia-se quando esporozoítos infectantes são inoculados nos humanos pelo inseto vetor. Durante um repasto sanguíneo infectante, aproximadamente 15 a 200 esporozoítos são inoculados sob a pele do hospedeiro, permanecendo ali por cerca de 15 minutos antes de alcançarem a corrente sanguínea. Os esporozoítos são móveis, apesar de não apresentarem cílios ou flagelos. Essa motilidade está intimamente associada a reorientação de proteínas na superfície do parasito.

Recentemente foi demonstrado que esporozoítos de Plasmodium podem entrar em células hospedeiras sem nelas se desenvolverem. Isto propicia a sua migração por diferentes células, antes que ocorra a infecção de um hepatócito, com consequente formação de um vacúolo parasitóforo. Entretanto, somente no hepatócito se processa o desenvolvimento parasitário, cerca de 30 minutos após a infecção. A eficiência da invasão e a especificidade da célula-alvo sugerem a participação de moléculas do parasito e receptores específicos na superfície da célula hospedeira.

Após invadir o hepatócito, os esporozoítos se diferenciam em trofozoítos pré-eritrocíticos. Estes se multiplicam por reprodução assexuada do tipo esquizogonia, dando origem aos esquizontes teciduais e posteriormente a milhares de merozoítos que invadirão os eritrócitos. Esta primeira fase do ciclo é denominada exo-eritrocítica, pré-eritrocítica ou tissular e, portanto, precede o ciclo sanguíneo do parasito. O desenvolvimento nas células fígado requer aproximadamente uma semana para o P. falciparum e P. vivax e cerca de duas semanas para o P. malariae. Nas infecções por P. vivax e P. ovale, o mosquito vetor inocula populações geneticamente distintas de esporozoítos: algumas se desenvolvem rapidamente, enquanto outras ficam em estado de latência no hepatócito, sendo por isso denominadas hipnozoítos. Estes hipnozoítos são responsáveis pelas recaídas tardias da doença, que ocorrem após períodos variáveis de incubação, em geral dentro de seis meses para a maioria das cepas de P. vivax. As recaídas são, portanto, ciclos pré-eritrocíticos e eritrocíticos consequentes da esquizogonia tardia de parasitos dormentes no interior dos hepatócitos.

O ciclo eritrocítico inicia-se quando os merozoítos tissulares invadem os eritrócitos. A interação dos merozoítos com o eritrócito envolve o reconhecimento de receptores específicos. Para o P. falciparum, o principal receptor são as glicoforinas (glicoproteínas presentes no eritrócito) e para o P. vivax, a glicoproteína do grupo sanguíneo Duffy. Além disso, o P. vivax invade apenas reticulócitos, enquanto o P. falciparum invade hemácias de todas as idades. Já o P. malariae invade preferencialmente hemácias maduras. Essas características têm implicações diretas sobre as parasitemias verificadas nas infecções causadas pelas diferentes espécies de plasmódios.

O desenvolvimento intra-eritrocítico do parasito se dá por esquizogonia, com consequente formação de merozoítos que invadirão novos eritrócitos. Depois de algumas gerações de merozoítos sanguíneos, ocorre a diferenciação em estágios sexuados, os gametócitos, que não mais se dividem e que seguirão o seu desenvolvimento no mosquito vetor, dando origem aos esporozoítos. O ciclo sanguíneo se repete sucessivas vezes, a cada 48 horas, nas infecções pelo P. falciparum, P. vivax e P. ovale, e a cada 72 horas, nas infecções pelo P. malariae.

A fonte de nutrição de trofozoítos e esquizontes sanguíneos é a hemoglobina, porém alguns componentes metabólicos necessários ao seu desenvolvimento são procedentes do plasma: glicose, metionina, biotina, certas purinas e pirimidinas, fosfato e ácido paraminobenzóico (PABA). A ingestão da hemoglobina se faz através de uma organela especializada, o citóstoma. A digestão ocorre dentro de um vacúolo digestivo, com a formação do pigmento malárico.

Hospedeiro Invertebrado – Inseto Durante o repasto sanguíneo, a fêmea do anofelino ingere as formas sanguíneas do parasito, mas somente os gametócitos serão capazes de evoluir no inseto, dando origem ao ciclo sexuado ou esporogônico. No intestino médio do mosquito, fatores como temperatura inferior a 30°C e aumento do pH por baixa pressão de CO2 estimulam o processo de gametogênese (gametócitos se transformam em gametas extracelulares) poucos minutos após a ingestão do sangue. O gametócito feminino transforma-se em macrogameta e o gametócito masculino dá origem a oito microgametas. Em 20-30 minutos, um microgameta fecundará um macrogameta, formando o ovo ou zigoto. Dentro de 24 horas após a fecundação, o zigoto passa a movimentar-se por contrações do corpo, sendo denominado oocineto. Este atravessa a matriz peritrófica (membrana que envolve o alimento) e atinge a parede do intestino médio, onde se encista na camada epitelial do órgão, passando a ser chamado oocisto.

Inicia-se então o processo de divisão esporogônica e, após um período de nove a 14 dias, ocorre a ruptura da parede do oocisto, sendo liberados os esporozoítos formados durante a esporogonia. Estes serão disseminados por todo o corpo do inseto através da hemolinfa até atingir as células das glândulas salivares. Estes esporozoítos atingirão o canal central da glândula e ingressarão no ducto salivar para serem injetados no hospedeiro vertebrado, juntamente com a saliva, durante o repasto sanguíneo infectante.

HÁBITAT

No homem, as formas infectantes, os esporozoítos, circulam brevemente na corrente sanguínea. Na etapa seguinte o parasito se desenvolve no interior do hepatócito e, posteriormente, nos eritrócitos. No inseto vetor, as diferentes formas evolutivas desenvolvem-se sucessivamente no interior da matriz peritrófica, no epitélio médio, na hemolinfa e nas glândulas salivares.

TRANSMISSÃO

A transmissão natural da malária ao homem se dá quando fêmeas de mosquitos anofelinos (gênero Anopheles), parasitadas com esporozoítos em suas glândulas salivares, inoculam estas formas infectantes durante o repasto sanguíneo. As fontes de infecção humana para os mosquitos são pessoas doentes ou mesmo indivíduos assintomáticos, que albergam formas sexuadas do parasito.

Apesar de infrequente, a infecção malárica pode ser transmitida acidentalmente, como resultado de transfusão sanguínea, compartilhamento de seringas contaminadas e acidentes em laboratório. A infecção congênita tem sido raramente descrita.

MORFOLOGIA

Os plasmódios variam individualmente em tamanho, forma e aparência, de acordo com o seu estágio de desenvolvimento e com suas características específicas. As formas evolutivas extracelulares, capazes de invadir as células hospedeiras (esporozoítos, merozoítos, oocineto), possuem um complexo apical formado por organelas conhecidas como roptrias e micronemas, diretamente envolvidas no processo de interiorização celular. Apresentam uma membrana externa simples e uma membrana interna dupla.
Esporozoíto: é alongado e apresenta núcleo central único. Sua membrana é formada por duas camadas sendo a mais externa formada principalmente pela proteína CS, a qual participa de diversas interações celulares durante o ciclo vital do parasito.  Forma exo-eritrocítica: após a penetração do esporozoíto no hepatócito, ocorre a perda das organelas do complexo apical e o parasito se toma arredondado. Esta forma é chamada trofozoíto e após sucessivas divisões celulares dará origem ao esquizonte tissular (ou criptozoíto). Merozoíto: são células similares e capazes de invadir somente hemácias. Estruturalmente, assemelham-se aos esporozoítos, sendo porém menores e arredondados, e  tendo uma membrana externa composta por três camadas. Formas eritrocíticas: compreendem os estágios de trofozoítos jovem, trofozoíto maduro, esquizonte e gametócitos. Microgameta: célula flagelada originária do processo de exflagelação, sendo constituída de uma membrana que envolve o núcleo e o único flagelo. Macrogameta: célula que apresenta uma estrutura proeminente na superfície, por onde se dá a penetração do microgameta (fecundação). Oocineto: forma alongada de aspecto vermiforme, móvel, contendo núcleo volumoso e excêntrico. Oocisto: estrutura esférica. Apresenta grânulos pigmentados em seu interior e está envolto por uma cápsula.	P. falciparum
	P. vivax
	P. malariae

IMUNIDADE

Resistência inata

A resistência inata é uma propriedade inerente do hospedeiro e independe de qualquer contato prévio com o parasito. Pode ser absoluta, quando protege completamente o indivíduo da doença, ou relativa nos casos em que, mesmo havendo o desenvolvimento do parasito, o processo infeccioso é autolimitado. Fatores do hospedeiro, geneticamente determinados, podem influenciar a sua suscetibilidade a malária. A ausência de receptores específicos na superfície dos eritrócitos impede a interação de merozoítos.

Algumas populações negras africanas que não apresentam o antígeno de grupo sanguíneo Duffy são resistentes a infecção pelo P. vivax, o que explica a raridade deste tipo de malária em certas regiões da África.

Certos polimorfismos genéticos estão associados a distribuição mundial de malária por P. falciparum, como na anemia falciforme. Nos eritrócitos falciformes, o nível de potássio intracelular está diminuído em virtude da baixa afinidade da hemoglobina S pelo oxigênio, o que causa a morte do parasito. Talssemias, ou seja, proporções anormalmente elevadas de cadeias gama ou delta, substituindo a cadeia beta da hemoglobina, também podem impedir o desenvolvimento parasitário no interior do eritrócito.

Imunidade adquirida

Nas áreas de alta transmissão, onde o P. falciparum é predominante, os recém-nascidos são protegidos de malária grave durante os três primeiros meses de vida. A transferência passiva de anticorpos IgG da mãe imune para o filho é considerada um dos principais fatores responsáveis pela resistência do recém-nascido. Outros fatores também podem estar envolvidos, como a presença de eritrócitos contendo grandes quantidades de hemoglobina fetal (HbF), gerando um microambiente desfavorável ao crescimento parasitário. Após este período, as crianças são altamente suscetíveis a malária grave, sendo frequentes as infecções fatais durante os dois a três primeiros anos de vida. Com o aumento da idade, as crianças sofrem progressivamente menos episódios de malária, embora possam apresentar altas parasitemias, na ausência de sintomas. Atingindo a idade adulta, os sintomas clínicos da doença são menos pronunciados e os níveis de parasitos sanguíneos muito baixos, refletindo, então, o desenvolvimento de uma imunidade "antiparasito", também denominada premunição. O processo tem características definidas, que podem ser assim resumidas:

-   estado imune adquirido lentamente, após anos de exposição em áreas de intensa transmissão;

-   imunidade não-esterilizante que mantém níveis de parasitemia abaixo de um limiar de patogenicidade, determinando infecções assintomáticas;

-   imunidade dependente de exposição contínua ao parasito, sendo perdida por indivíduos imunes após cerca de um ano, na ausência de exposição;

-   equilíbrio suprimido durante a gravidez, principalmente na primigesta.

Em áreas com baixos níveis de transmissão, crianças e adultos são igualmente acometidos e a malária grave por P. falciparum ocorre principalmente quando o diagnóstico é tardio. Pelas características migratórias da população exposta, indivíduos não-imunes, de diferentes idades, podem ser suscetíveis a inoculação de esporozoítos, seguindo-se, na quase totalidade dos casos, doença clínica de intensidade variável e, frequentemente, vários episódios sucessivos de malária.

MECANISMOS DA RESPOSTA IMUNE ADQUIRIDA

Durante a fase aguda da malária é desencadeada uma potente resposta imune dirigida contra os diferentes estágios evolutivos do parasito. Assim, sabe-se que a imunidade naturalmente adquirida é espécie-específica e também estágio-específica.

Os esporozoítos induzem uma resposta imune que resulta na produção de anticorpos dirigidos contra antígenos de sua superfície, em particular contra a proteína CS.

Durante a fase de desenvolvimento intra-hepático, os mecanismos celulares parecem atuar diretamente através da citoxicidade de linfócitos ou indiretamente através de citocinas, como o interferon gama (IFN-γ), interleucinas (IL) 1 e 6, e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α).

Dentre os mecanismos imunes envolvidos na premunição, a IgG presente nos soros de adultos imunes (área hiperendêmica) é capaz de controlar a infecção por P. falciparum em crianças, reduzindo a parasitemia e protegendo-as de doença grave. Os mecanismos que estão envolvidos são: (1) participação de anticorpos opsonizantes que promovem a fagocitose de eritrócitos infectados; e (2) participação de anticorpos citofílicos que se ligam a monócitos e promovem a liberação de TNF-α, que inibirá o crescimento do parasito intra-eritrocítico.

PATOGENIA

Apenas o ciclo eritrocítico assexuado é responsável pelas manifestações clínicas e patologia da malária. A destruição dos eritrócitos e a consequente liberação dos parasitos e de seus metabólitos na circulação provocam uma resposta do hospedeiro, determinando alterações morfológicas e funcionais observadas no indivíduo com malária. Os possíveis mecanismos determinantes das diferentes formas clínicas da doença baseiam-se, fundamentalmente, na interação dos seguintes fenômenos patogênicos:

1. destruição dos eritrócitos parasitados;
2. toxicidade resultante da liberação de citocinas;
3. sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar, no caso específico do P. falciparum;
4. lesão capilar por deposição de imunocomplexos, no caso do P. malariae.

Destruição dos eritrócitos parasitados

O processo de destruição dos eritrócitos está presente em todos os tipos de malária e em maior ou menor grau participam do desenvolvimento da anemia. Entretanto, na maior parte dos casos, a anemia não se correlaciona com a parasitemia, indicando que a sua gênese seja devida a outros fatores, como (1) destruição de eritrócitos não-parasitados pelo sistema imune ou por aumento da eritrofagocitose esplênica; (2) participação de auto-anticorpos com afinidades tanto para o parasito como para o eritrócito; e (3) disfunção da medula óssea estimulada por ação de citocinas (diseritropoiese).

Toxicidade resultante da liberação de citocinas

Durante a fase aguda da malária, ocorrem ativação e mobilização de células imunocompetentes que produzem citocinas que agirão direta ou indiretamente sobre o parasito, mas que podem ser nocivas para o hospedeiro. Podem provocar febre e induzir a liberação de citocinas (fator de necrose tumoral – TNF e interleucinas - IL-1, IL-6 e IL-8) que estão associadas a muitos dos sintomas da malária aguda, particularmente a febre e o mal-estar.

A concentração de TNF-α está elevada tanto na malária causada por P. vivax quanto a por P. falciparum. Acredita-se que o TNF-α atue de forma direta sobre o endotélio e, de forma indireta, induzindo moléculas de citoaderência. Como consequência da lesão endotelial, pode haver extravasamento de líquido para o espaço intersticial de alvéolos e glomérulos, produzindo manifestações de malária grave pulmonar e renal, respectivamente.

Outras ações tóxicas incluem inibição da gliconeogênese, responsável pela hipoglicemia, além de efeitos sobre a placenta, responsáveis pela gravidade da malária na gestação, tanto para a mãe quanto para o feto. Além disso, aumentam a produção de óxido nítrico, um potente  inibidor da função celular que está implicada na patogenia de algumas complicações da malária grave, principalmente o coma.

Sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar

Durante o desenvolvimento esquizogônico sanguíneo, o P. falciparum induz uma série de modificações na superfície da célula parasitada, que permitem a sua adesão à parede endotelial dos capilares. Este fenômeno de citoaderência é mediado por proteínas do parasito expressas na superfície dos eritrócitos infectados. A citoaderência endotelial e o fenômeno de formação de rosetas ocorrem principalmente nas vênulas do novelo capilar de órgãos vitais (substância branca do cérebro, coração, fígado, rins, intestino). Dependendo da intensidade, podem levar a obstrução da microcirculação e consequente redução do fluxo de oxigênio, ao metabolismo anaeróbico e a acidose láctica. São alvos dessa agressão o cérebro, os rins e o figado, cujos danos são responsáveis pelas complicações de malária cerebral, insuficiência renal aguda e hepatite, tão comuns nos quadros de malária grave. Pode ocorrer ainda lesão no endotélio vascular, alterando a permeabilidade e desencadeando a cascata de coagulação. O sequestro de eritrócitos parasitados representa um mecanismo de escape evitando sua destruição no baço.

Lesão capilar por deposição de imunocomplexos

Em infecções crônicas por P. malariae, há deposição de imunocomplexos e componentes do complemento nos glomérulos, alterando a sua permeabilidade e induzindo perda maciça de proteína. A lesão glomerular caracteriza a glomerulonefrite transitória e autolimitada que se apresenta com síndrome nefrótica.

QUADRO CLÍNICO

O período de incubação de malária varia de acordo com a espécie de plasmódio, sendo 9-14 dias para o P. falciparum, 12-17 dias para o P. vivax, 18-40 dias para o P. malariae e 16-18 dias para o P. ovale. Uma fase inicial, caracterizada por mal-estar, cefaleia, cansaço e mialgia, geralmente precede a clássica febre da malária. O ataque paroxístico agudo (acesso malárico), coincidente com a ruptura das hemácias ao final da esquizonia, é geralmente acompanhado de calafrio e sudorese. Esta fase dura de 15 minutos a uma hora, seguida de uma fase febril de 41°C ou mais. Após um período de duas a seis horas, ocorre defervescência da febre e o paciente apresent sudorese profusa e fraqueza intensa. Depois de algumas horas, os sintomas desaparecem.

Após a fase inicial, a febre assume um caráter intermitente. A peridiocidade dos sintomas está na dependência do tempo de duração dos ciclos eritrocíticos de cada espécie de plasmódio: 48 horas para P. falciparum, P. vivax e P.ovale (malária terçã) e 72 horas para P. malariae (malária quartã).

Malária não-complicada

As manifestações clínicas mais frequentemente observadas na fase aguda são comuns as quatro espécies que parasitam os humanos. Em geral, os acessos maláricos são acompanhados de intensa debilidade física, náuseas e vômitos. Ao  exame físico, o paciente apresenta-se pálido e com baço palpável. A anemia, apesar de frequente, apresenta-se em graus variáveis, sendo mais intensa nas infecções por P. falciparum. Durante a fase aguda da doença é comum a ocorrência de herpes simples labial.

Em áreas endêmicas, quadros prolongados de infecção podem produzir manifestações crônicas da malária. Um quadro conhecido como síndrome de esplenomegalia tropical pode ocorrer em adultos jovens altamente expostos a transmissão, apresentando esplenomegalia, hepatomegalia, anemia, leucopenia e plaquetopenia. Os níveis de IgM total e IgG antiplasmódio são elevados nesses casos e a síndrome regride após uso prolongado de antimaláricos. Proteinúria acentuada, hipoalbuminemia e edema podem ocorrer em infecções não-tratadas pelo P. malariae (síndrome nefrótica da malária quartã).

Malária grave e complicada

Adultos não-imunes, crianças e gestantes, podem apresentar manifestações mais graves da infecção, podendo ser fatal no caso de P. falciparum. A hipoglicemia, o aparecimento de convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia e distúrbio da consciência são indicadores de pior prognóstico e podem preceder as seguintes formas clínicas da malária grave e complicada:

1. Malária cerebral: os principais sintomas são uma forte cefaleia, hipertermia, vômitos e sonolência. Em crianças ocorrem convulsões. O paciente evolui para um quadro de coma, com pupilas contraídas e alteração dos reflexos profundos.
2. Insuficiência  renal aguda: caracteriza-se pela redução do volume urinário a menos de 400 ml ao dia e aumento da ureia e da creatinina plasmáticas. É mais frequente em adultos do que em crianças.
3. Edema pulmonar agudo: é particularmente comum em gestantes e inicia-se com hiperventilação e febre alta. As formas mais graves caracterizam-se por intensa transudação alveolar, com grave redução da pressão arterial de oxigênio (síndrome da angústia respiratória do adulto).
4. Hipoglicemia: frequente em crianças, ocorrendo em associação com outras complicações da doença, principalmente a malária cerebral. Os níveis de glicose sanguínea são inferiores a 30 mg/dl e a sintomatologia pode estar ausente ou ser mascarada pela sintomatologia da malária.
5. Icterícia: definida como coloração amarelada  da pele e mucosa, em decorrência do aumento da bilirrubina sérica, resultando de hemólise excessiva ou de comprometimento da função hepática.
6. Hemoglobinúria: caracterizada por hemólise intravascular aguda maciça, acompanhada por hiper-hemoglobinemia e hemoglobinúria. O paciente apresenta urina colúria acentuada, vômitos biliosos e icterícia intensa. Necrose tubular aguda com insuficiência renal é a complicação mais frequente e que pode levar a morte.

EPIDEMIOLOGLA

A malária é uma doença que ocorre nas áreas tropicais e subtropicais do mundo. É considerada  endêmica, quando existe uma incidência constante de casos no decorrer de muitos anos sucessivos, e epidêmica, quando ocorre agravamento periódico ou ocasional da curva endêmica. A endemicidade  de uma região é definida com base no índice esplênico, o qual é determinado pela proporção de crianças entre 2 e 10 anos com baço palpável:

-   Hipoendêmica: índice esplênico inferior a 10%;

-   Mesoendêmica: índice esplênico entre 11-50%;

-   Hiperendêmica: índice esplênico entre 51-75%;

-   Holoendêmica: índice esplênico  superior a 75%.

Uma outra forma de avaliar epidemiologicamente a malária é feita pelo seu perfil de incidência no decorrer do tempo. Pode  ser considerada como estável, se o nível de transmissão é alto e não sofre oscilação no decorrer dos anos, embora flutuações sazonais possam ocorrer. Nessas áreas, é comum a aquisição de imunidade coletiva, sendo infrequente o aparecimento de epidemia. Já nas áreas de malária instável, é comum a variação anual da incidência, podendo ocorrer epidemias, já  que a maior parte da população exposta permanece vulnerável ao parasito.

A associação de fatores que interferem na dinâmica de transmissão da doença determina os diferentes níveis de risco para adquirir a malária. São eles:

-   fatores biológicos, que incluem vetor, homem e parasito;

-   fatores ecológicos, condições ambientais que favorecem ou dificultam a transmissão;

-   fatores socioculturais, determinam as atitudes e os omportamentos dos agrupamentos humanos;

-   fatores  econômicos e políticos.

Das 400 espécies de mosquitos anofelinos já descritas, aproximadamente 80 podem transmitir malária ao homem e 45 delas são consideradas vetores em potencial. 

Em áreas de alta transmissão de malária, crianças e adolescentes são considerados as principais fontes de infecção para o mosquito vetor, por apresentarem níveis de gametócitos circulantes  superiores aqueles observados entre indivíduos adultos imunes. Por outro lado, são as crianças e os adolescentes as maiores vítimas da infecção malárica.

No Brasil, a malária apresenta distribuição heterogênea e dependente das atividades ocupacionais desenvolvidas por populações expostas na Amazônia. As más condições de habitação associadas a proximidade dos criadouros de mosquitos favorecem a instalação de focos epidêmicos.

Situação atual da malária e perspectiva para o seu controle

Atualmente são registrados no mundo cerca de 300-500 milhões de casos de malária a cada ano. Deste número alarmante, 90% se concentram na África Tropical, com aproximadamente 1,7 milhão de mortes, principalmente entre crianças menores de 5 anos de idade. O restante está distribuído nas Américas Central e do Sul, Sudeste Asiático e Ilhas da Oceania.

Na América Latina, o maior número de casos é verificado na Amazônia brasileira, com registro de cerca de 500 mil casos/ano.

Pelas características climático-ambientais e pelas formas de vida da população, as medidas tradicionais de controle, baseadas principalmente na aplicação de inseticidas residuais contra o mosquito vetor, têm efeitos reduzidos nessas regiões. Dentro desta perspectiva, é clara a importância de  se adaptarem  as medidas de controle as condições epidemiológicas específicas de cada região.

Assim, os objetivos estratégia global de controle integrado deverão ser alcançados através de:

1. diagnóstico precoce e tratamento imediato dos casos;
2. uso de medidas seletivas contra vetores;
3. detecção oportuna de epidemias;
4. avaliação regular da situação local da malária, pelo monitoramento dos fatores de risco.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de certeza da infecção malárica  só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente. A OMS, em suas orientações atuais para o controle da malária, preconiza tanto o diagnóstico clínico quanto o diagnóstico laboratorial como norteadores da terapêutica da doença.

Diagnóstico clínico

Em situações de epidemia e em áreas de difícil acesso da população aos serviços de saúde, indivíduos com febre são considerados portadores de malária. Além disso, indivíduos semi-imunes ao plasmódio podem apresentar a doença sem sintomas da doença, mesmo havendo parasitemia.

Por isso, o elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária, tanto nas áreas endêmicas como nas não-endêmicas, é sempre pensar na possibilidade da doença, e assim resgatar informações sobre a área de residência ou relato de viagens indicativas de exposição ao parasito, bem como informações sobre transfusão de sangue ou uso de agulhas contaminadas.

Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico da malária é feito pela pesquisa do parasito no sangue periférico, seja pelo método da gota espessa, ou pelo esfregaço sanguíneo. Estes são os únicos métodos que permitem a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise da sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado.

A determinação da densidade parasitária pode ser útil para  a avaliação prognóstica e deve ser realizada em todo paciente com malária, especialmente nos portadores de P. falciparum.

Uma vez que o P. falciparum completa o seu ciclo eritrocítico assexuado aderido ao endotélio capilar, a sua detecção no exame do sangue periférico é suspeitada quando apenas trofozoítos e gametócitos são visualizados. Em contrapartida, a visualização de todos os estágios de desenvolvimento de ciclo sanguíneo na gota espessa sugere P. vivax, P. malariae ou P. ovale. As características de diferenciação dessas três espécies são mais bem visualizadas através do exame do esfregaço sanguíneo.

Nos últimos dez anos, métodos rápidos, práticos e sensíveis vêm sendo desenvolvidos. Mais recentemente, métodos de diagnóstico rápido da malária foram desenvolvidos,  utilizando anticorpos monoclonais e policlonais dirigidos contra a proteína 2 rica em histidina do P. falciparum e contra a enzima desidrogenase do lactato (pDHL) das quatro espécies de plasmódio. Tem a vantagem de diferenciar o P. falciparum das demais espécies, além de possuir alta sensibilidade e alta especificidade, sendo úteis para a triagem e mesmo para a confirmação  diagnóstica da malária, principalmente para turistas que visitam as áreas endêmicas. Uma desvantagem é não permitir o diagnóstico de uma infecção mista.

O diagnóstico de malária através da PCR ainda é restrito aos laboratórios de pesquisa, em virtude de custo elevado, reagentes necessários e da alta complexidade técnica.

TRATAMENTO

O tratamento adequado e oportuno da malária é hoje o principal alicerce para o controle da doença. O tratamento da malária visa a interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção. Entretanto, pela diversidade do seu ciclo biológico, é também objetivo da terapêutica proporcionar a erradicação de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias. Além disso, a abordagem terapêutica de pacientes residentes em áreas endêmicas pode visar também a interrupção da transmissão, pelo uso de drogas que eliminam as formas sexuadas dos parasitos.

A decisão de como tratar o paciente com malária deve ser precedida de informações sobre os a gravidade da doença, espécie de plasmódio, idade do paciente, história de exposição anterior à infecção, suscetibilidade dos parasitos da região aos antimaláricos convencionais e custo da medicação.

No Brasil, o tratamento da malária é objeto de constante vigilância pelo Ministério da Saúde, o qual distribui gratuitamente os medicamentos antimaláricos e preconiza esquemas terapêuticos.

Tratamento das malárias causadas por P. vivax, P. ovale e P. malariae

As malárias provocadas por essas espécies, também chamadas de malárias benignas, devem ser tratadas com cloroquinina. Esta droga é ativa contra as formas sanguíneas e também contra os gametócitos dessas espécies. Para conseguir a cura radical da malária é necessária a associação de um equizonticida tecidual, a primaquina, para atuar sobre os hipnozoítos. Além disso, a primaquina atua contra os gametócitos e tem capacidade de destruir os esporozoítos antes de sua interiorização nos hepatócitos.

Tratamento da malária causada por P. falciparum

No Brasil, o Ministério da Saúde tem recomendado a associação quinina + doxiciclina como esquema de primeira escolha para o tratamento do P. falciparum. A mefloquina é um  esquizonticida sanguíneo eficaz em dose única.

Nos últimos anos, um grande avanço na terapêutica desta malária foi conseguido com as drogas do grupo da artemisinina, que atua como rápido e potente esquizonticida sanguíneo, provocando a eliminação dos sintomas e do parasito em menos tempo que a cloroquina, a mefloquina ou a quinina. Quando em uso isolado, os derivados da artemisinina resultam em alta taxa de recrudescência. Assim, a sua combinação com outros antimaláricos tem sido orientada, a fim de se evitar a recidiva tardia da doença.

A proposta terapêutica visando ao bloqueio da transmissão com drogas gametocitocidas é uma prática frequente nas áreas, sendi a primaquina o único medicamento com ação sobre os gametócitos do P. falciparum.

Tratamento das infecções mistas

Para pacientes com infecção mista causada por P. falciparum + P. vivax, o tratamento deve incluir medicamento esquizonticida sanguíneo eficaz para o P. falciparum, associado a primaquina, como esquizonticida tecidual.

Se a infecção mista é causada pelo P. falciparum + P. malariae, o tratamento deve ser dirigido apenas para o P. falciparum.

Tratamento da malária na gravidez

Devido à possibilidade de aborto espontâneo, prematuridade, baixo peso ao nascer e morte materna, o tratamento da malária causada por P. falciparum deve ser precoce, a fim de impedir essas complicações. Nesse caso, apenas a quinina em monoterapia ou a quinina associada a clindamicina deve ser utilizada.

A gestante portadora de malária causada pelo P. vivax deve ser tratada apenas com a cloroquina, que é fármaco seguro na gravidez. O uso da primaquina como esquizonticida tecidual deve ser postergado até o final da amamentação.

PROFILAXIA

Medidas de proteção individual

Pode ser citada a chamada profilaxia de contato, a qual consiste em evitar o contato do mosquito com a pele do homem. Como o anofelino tem, em geral, hábitos noturnos de alimentação, recomenda-se evitar a aproximação às áreas de risco após o entardecer e logo ao amanhecer do dia, utilizar repelentes nas áreas expostas do corpo, telar portas e janelas e dormir com mosquiteiros.

Quimioprofilaxia

Como não é disponível uma vacina ou uma droga profilática causal para a malária, a ação esquizonticida sanguínea de alguns antimaláricos tem sido usada como forma de prevenir as suas manifestações clínicas, principalmente em viajantes.

No Brasil, a política adotada atualmente com relação a profilaxia da malária é centrada na orientação para o diagnóstico e tratamento precoces (na presença de qualquer sinal suspeito) e nas medidas de proteção individual, para  reduzir  a probabilidade  de picada  de mosquito.

Como medida de curto prazo, a quimioprofilaxia pode ser recomendada apenas para viajantes  internacionais e grupos especiais que viajam para áreas de intensa transmissão, durante um período que não ultrapasse dois meses.

Medidas coletivas

Algumas estratégias têm sido consideradas atualmente para reduzir os níveis de transmissão nas áreas endêmicas. Entre elas destacam-se:

Medidas de Combate ao Vetor Adulto: através da borrifação das paredes dos domicílios com inseticidas de ação residual, ou a nebulização espacial com inseticidas no peridomicílio.

Medidas de Combate às Larvas: através de larvicidas.

Medidas de Saneamento Básico: para evitar a formação de "criadouros" de mosquitos, surgidos principalmente a partir das águas pluviais e das modificações ambientais provocadas pela garimpagem do ouro.

Medidas para Melhorar as Condições de Vida: através da informação, educação e comunicação,  a fim de provocar mudanças de atitude da população com relação aos fatores que facilitem a exposição a transmissão.

VACINAÇÃO CONTRA A MALÁRIA

Com base no conhecimento da imunidade naturalmente adquirida, muito se tem feito no sentido de identificar antígenos de diferentes estágios do parasito que seriam responsáveis pela indução da imunidade protetora. Esses antígenos, se utilizados em uma vacina, poderiam induzir mecanismos capazes de diminuir ou mesmo bloquear os efeitos do parasito e da doença no homem. A busca de vacinas eficazes contra a malária tem sido realizada em várias direções,  incluindo estudos com as muitas formas evolutivas do parasito, os esporozoítos, as formas hepáticas, as formas assexuadas eritrocíticas e os gametócitos.

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES

Gametóforo: paciente portador de gametócitos circulantes, sendo, portanto, a fonte de infecção para o Anopheles.

Período pré-patente: é o período que vai desde a inoculação dos esperozoítos pelo Anopheles,  até o aparecimento das primeiras formas sanguíneas detectáveis. Para o P. falciparum é de 9-10 dias, para o P. vivax de 11-13 dias, para o P. malariae de 15-16 dias e para o P. ovale de 10-14 dias.

Recrudescência: reaparecimento das manifestações clínicas decorrentes de reativação da  esquizogonia sanguinea de uma mesma infecção. Em geral por estágios assexuados sanguíneos que não foram completamente eliminados pelo tratamento e que persistiram, por algum tempo, em baixa parasitemia.