Introdução à cirurgia plástica

                O objetivo é tentar melhorar o padrão de vida, qualidade de vida da pessoa, tornando funcional. Ela tenta restaura a forma e a função do órgão operado. Os princípios básicos da cirurgia plástica são a analise cuidadosa do problema operatório, o planejamento cuidadoso dos procedimentos, a técnica exata e o manuseio atraumático de tecidos.

                A cirurgia plástica tenta idealizar o corpo social. O Brasil é o 1º lugar da cirurgia plástica de 2002/2004.

Relação medico-paciente, fisioterapêutica e esteticista:

·                    Explicar tipo de incisão, anestesia, tempo de afastamento

·                    Respeito

·                    Conhecimento das técnicas aplicadas

·                    Objetivo comum ”bem estar do paciente”

 Tipos de Anestesias:

·                    Local (subcutânea);

·                    Peridural (muscular /T12);

·                    Raquianestesia (muscular /T12);

·                    Geral (endovenosa);

Porque conhecer a técnica operatória?

Conhecer a técnica cirúrgica é necessário para se saber o acesso linfático, a profundidade do retalho, a extensão do deslocamento, o tamanho da incisão e o tipo de anestesia. Toda cirurgia plástica deve ter o termo de consentimento assinado no pós-operatório.

Cirurgias faciais

1.                  Retidoplastia:

Correção de músculos e sobra de pele da face. Pode ser parcial ou total.  Exige incisões extensas e ocultas no couro cabeludo e por diante ou detrás das orelhas, e, ocasionalmente na região submentoniana.   Pode ser associado á blefaroplastia, lipoaspiração mentoneana ou colocação de implantes. A ritidoplastia é a cirurgia plástica de rejuvenescimento da face. Seu objetivo principal é atenuar os efeitos do tempo, gravidade e exposição solar sobre a face, que resultam no aparecimento dos sinais de envelhecimento.

Lifitting facial ou ritidoplastia cérvico-facial:

Visa retirar o excesso de pele e reforçar a musculatura flácida, com revitalização da face e do pescoço. A incisão tentar fugir da parte neural sendo feita na parte posterior do trigêmeo. O Lifting Facial está indicado para tratamento do terço médio-inferior da face. As alterações mais observadas são: perda do volume na “maçã do rosto” muitas vezes acompanhada de uma projeção das bolsas de gordura orbital; uma queda da bochecha sobre a linha da mandíbula levando a formação do chamado “bulldog ball”, um aumento da dobra cutânea nos sulcos (bigode chinês). No pescoço, há uma presença de “papada” as custas de aumento de volume, projeção das “bandas platismais” (flacidez muscular) e flacidez cutânea.

TOTAL- abrange 3 andares da face: fronto-temporal, terço médio e região do pescoço, incluindo pálpebras (blefaroplastia).

PARCIAL OU MINI-LIFTING- abrange setores da face: ou fronto ou temporal, ou teço médio ou região do pescoço, podendo não incluir as pálpebras.

A incisão inicial é na região temporal, contorna a região pré-auricular (localizadas 3 a 5 cm, posterior a linha do cabelo) e termina atrás da orelha.

Pode ser associada à lipoaspiração mentoniana, ou colocação de implantes. Demora de 3 a 5hs. Deve ser realizada em ambiente hospitalar, com sedação e anestesia local. Deve internar o paciente 2hs antes da cirurgia, podendo permanecer de 12 a 24hs após a cirurgia no hospital. Faz-se então enfaixamento da região, que permanece até a alta hospitalar. No 3º dia de pós-operatório é retirada as suturas da pálpebra e entre o 7º e o 15º dia são retirados os pontos. Pode ser feito com anestesia local ou geral.

As complicações incluem hematoma, desprendimento da pele, lesões dos ramos dos nervo facial, ou do nervo auricular maior, cicatrizes e assimetrias

Pode preconizar o uso de meias elásticas (profilaxia de TVP), não ter atividade sexual no pós operatório, exercício físico, excessos alimentares, uso de filtro solar. É feito na posição de Fowler: fase bem regular. OBS: retirar no pré-operatorio antidepressivos, anticoagulantes, hipoglicemiantes.

2.                  Blefaroplastia

Visa à correção da ptose palpebral (Queda da pálpebra) superior ou inferior, através da retirada do excesso de pele e das bolsas de gordura.  As incisões são feitas nas pálpebras superiores que circundam a pele redundante previamente acentuada, a qual é removida. Geralmente é feita com anestesia local.

As técnicas são retalho palpebral (mais usada) ou supra ciliar.  É realizada em ambiente hospitalar, com sedação e anestesia local, para diminuir a sensibilidade dolorosa e a ansiedade. É um procedimento cirúrgico relativamente simples, embora a delicadeza e nobreza das estruturas da região o tornem bastante delicado. Tem duração de 2hs e a alta hospitalar é após cerca de 2 á 3hs após o seu termino. O edema e a equimose diminuem com7 a 10 dias  e as suturas são removidas em 3 a 4 dias.

As complicações são sangramento, formação de hematomas, cistos de inclusão epidérmica, ectrópio e assimetria.

3.                  Rinoplastia

Visa à retirada do excesso de cartilagem da ponta nasal, parte do dorso, e eventualmente laterais, assim como retalhos ósseos, que são reposicionados após fratura intra operatória. Frequentemente, associam-se correções fisiológicas como septoplastia reparadora e cauterização de cornetos. É realizada em ambiente hospitalar com sedação e anestesia local, ou anestesia geral.

Internação é feita 2hs antes da cirurgia, podendo permanecer de 18 á 24hs no hospital após a cirurgia. Paciente sai da cirurgia com as fossa nasais tamponadas com gaze, para miminizar o sangramento pós-operatório. Esse é retirado na alta hospitalar, quando não for realizado a septoplastia. As incisões geralmente são intranasais. As imobilizações externas são colocadas para reduzir o edema e proporcionar alguma proteção, principalmente quando se realiza osteotomias.

As complicações incluem os sangramentos, cicatrização interna, recidiva da obstrução nasal e irregularidade do contorno. Os tipos de rinoplastia são:

·                    Correção na asa do nariz: incisões em pontos externos do nariz.

·                    Correção do dorso ou septo: fratura óssea, coloca-se gesso.

·                    Correção da ponta: incisão em meio lua retirando a ponta e subindo.

Pode ser usado enxertia óssea ou cartilagem. Deve-se evitar uso de anticoagulantes e começar antibiótico 1hs antes e manter 24 hs. Usar anti-inflamatório (cefalosporina de 2ª geração) não hormonal quando tem fratura óssea.

4.                  Otoplastia

Visa principalmente à correção das “orelhas de abano”, que consiste em dois problemas:

·         o afastamento da cabeça provocada pelo tamanho da cartilagem que compõe a concha articular

·         ausência de dobramento (anti-helix) que forma um “Y” e deixa aspecto xapado  dobrada para frente na parte superior.

A retirada da cartilagem é feita através da região posterior da orelha, que permite que a cicatrização fique praticamente invisível. É realizada em ambiente hospitalar, com sedação e anestesia local e duração de 1h 30. Deixar sempre limpo principalmente em diabéticos porque lesão de cartilagem o tratamento é muito difícil. Alta 3hs após a cirurgia. O paciente sai com turbante e faixa na cabeça. Os pontos são retirados entre 7º e 15º dia de pós-operatório.

OBS: Em toda cirurgia plástica dever retirar o cigarro porque ele altera a cicatrização, sem esmaltes na unha, jejum de 6hs, pessoa não estressada (maior risco de complicação).

Cirurgias corporais

1)     Mamosplastia

É a cirurgia de correção das mamas e pode ser feita para o aumento das mamas (mamoplastia de aumento) ou para a correção da ptose das mamas (mastopexia). A ptose mamária é uma alteração resultante da relação inadequada entre a pele da mama e seu conteúdo. Pode ser definida em vários graus, de acordo com a relação entre o mamilo e o sulco inframamário, podendo ser classificada da seguinte forma:

                A mastoplastia visa, através da redução das mamas, obter harmonia estética entre os caracteres femininos e o restante do corporal, considerando: envergadura dos ombros, estatura e altura do tórax, altura do abdome e postura habitual.

                Ocorre grande alteração fisiológica, pelos deslocamentos, secção dos vasos e alteração da rede linfática. O procedimento visa reorganizar a mama, muitas vezes mantendo seu volume e retirando pele, gordura e tecido mamário e preservando os ductos lactíferos. A técnica é por incisão areolar de T invertido, mas existem outras técnicas em L com o mesmo resultado.

É importante não lesar o mamilo para preservar a sensibilidade, preservar os ductos lactíneos.  O tempo de cirurgia é de 3 á 4hs e alta hospitalar com 24hs. Pontos são retirados entre 7º e 15º dia. O uso de sutiãs adequados à nova mama ajuda a sustentar o curativo. Proibidos movimentos amplos com os braços, principalmente elevação, até no mínimo 45 de pós-operatório.

A anestesia geralmente é geral e a recuperação pode levar de 7 a 10 dias. As complicações incluem sangramentos, infecções, perda tissular, sensação alterada ou perda da função do mamilo e de áreas areolares, cicatrizes e assimetria das mamas. Usar  braquioterapia para evitar queloides.

2)      Prótese mamária

 Nesse procedimento uma bolsa de silicone cheia de solução fisiológica, ar é colocada abaixo do tecido mamário, no plano submamário ou subpeitoral.Pode ser feita com 3 tipos de incisão: axilar (através das axilas), submamária (no sulco da mama) e periaureolar (envolta da aréola). Ela pode ser colocada na frente do musculo (atrás da glândula) e abaixo do musculo. Cada método tem suas vantagens e desvantagens, devendo ser a escolha feita em conjunto pelo medico e paciente, após discussão sobre os prós e contras de cada técnica.

 É indicada para o pacientes com mamas pequenas ou que após a amamentação tiveram grande redução do volume mamário, sem que houvesse ptose da mama (queda da mama).

O procedimento pode ser feito ambulatorialmente com anestesia local ou em ambiente hospitalar através da anestesia geral. Pode haver como complicação a formação de contratura capsular.  Isso porque, toda prótese mamária é um corpo estranho e gera capsula fibrosa ao redor da mama. A classificação de Baker avalia retrações fibróticas que podem ocorrer como:

Beker I: As mulheres não tem sintomas locais e, ao exame físico, não apresenta alterações como assimetria ou deslocamento. As mama são macias e não há incomodo na palpação. O tratamento é calor local, anti-inflamatório locais, US e drenagem.

Baker 2: a mama com contratura é menos elástica, podem ocorrer pequenos incômodos e o implante é sentido na palpação. Visualmente não há alteração. O tratamento é calor local, antiinflamatorios normais, US, drenagem.

Baker 3:  a mama com contratura é mais dura, o implante pode ser visto e sentido na palpação e há assimetria em relação a outra mama. Realmente as medidas acima não sedem a dor e o tratamento é retirada da prótese mamaria.

Baker 4: existem todas as alterações do III tipo acrescido de dor e assimetria grave, com perda do resultado. O tratamento é retirar a prótese.

Amamentação, qualidade da prótese e rutura da prótese podem ocasionar maior fibrose ao redor da prótese. Os implantes subperitoniais estão relacionados a menores graus de contratura capsular. A desinsuflação dos implantes salinos ocorre 1% ao ano. Outras complicações incluem retrações, deslocamento, hematomas, infeção, exposição do implante, desinsuflação ou ruptura do implante, assimetria das mamas e cicatrizes extensas.

3)      Dermolipectomia ou adominoplastia

Normalmente tenta utilizar as linhas de força da pele e cicatriz da cesárea. Retira excesso de pele, reimplanta o umbigo, pode suturar o reto abdominal para reforçar a musculatura. A cicatriz fica localizada na região suprapubica.

Visa correção funcional e estética da parede abdominal. Dependendo do tipo de anormalidade, pode ser necessária a correção de elementos profundos, musculares, ou da superfície, com retirada dos excessos gordurosos. A indicação é mulheres com pele pendendo devido a gestação, envelhecimento, múltiplas operações abdominais ou perda de peso significante (pacientes bariátricas).

Quando tem essas alterações pode ter depressão do diafragma, alterações funcionais das vísceras e dificuldade respiratória. Exercício físico no primeiro mês esta proscrito.

Técnicas:

Miniabdominoblastia ou lipoaspiração:

 É a retirada de gordura na região acima do umbigo por lipoaspiração, em seguida retirada de retalho subcutâneo da região inferior do abdome, após deslocamento ate o plano muscular. A anestesia geralmente é peridural, podendo ser utilizada a raquidiana, a geral e raramente a local. A indicação é quando há excesso de gordura no abdome superior excesso de pele no abdome inferior.

 O tempo de cirurgia é de 3hs. A internação deve ser de 1 a 3 dias (os 3 dias são para ver alterações hemodinâmicas), dependendo da recuperação e orientação do medico. Deve drenar, o paciente fica com dreno abdominal por alguns dias e que será retirado conforme orientação de seu medico. Curativo após alta deve ficar de 5 a 7 dias de pós-operatório e reconsulta após 7 dias. Paciente já sai do bloco com a cinta e é importante que ela fique curvada  por pelo menos 15 dias evitando tensão na cicatriz, evite esforços. Exercícios físicos devem ser evitados por pelo menos 1 mês. A cinta também deve ser usada por pelo menos 1 mês ou pelo priodod estipulado pelo medico.

Possíveis complicações: hematoma, seroma, infecção, sofrimento da pele, deiscência (abertura da sutura), necrose da pele da região aonde foi retirada, abertura dos pontos (cicatrização por segunda intensão). Quando a indicação da cirurgia é precisa, a técnica cirúrgica bem executada, os cuidados pré e pós-operatórios seguidos, as complicações são raras.  Por serem as complicações mais frequentes em pacientes fumantes, estes devem abster-se do cigarro por um mês antes da cirurgia, para minimizar os riscos.  O resultado definitivo é atingido após 6 meses da cirurgia, período necessário para a acomodação dos tecidos e amadurecimento da cicatriz.

Lipoplastia ou lipospiração

Técnica que retira gordura locorregional. Pode fazer a marcação pré-operatória em áreas de gordura localizada.

Técnica cirúrgica: entra com canula de aspiração ou um lipoaspirarador com mecanismo vibracional. A cirurgia é realizada com anestesia local ou geral, dependendo da extensão do procedimento. São utilizadas pequenas incisões por onde são introduzidas as cânulas. Observar sempre o mínimo de trauma possível. A quantidade aspirada não deve exceder 10% do peso do paciente. A quantidade de gordura a ser retirada depende de cada caso e um dos fatores limitantes é o hematócrito. Toda lipoaspiração resulta em uma anemia de extensão proporcional ao tamanho do procedimento.  Cria tuneis abaixo da pele. A gordura pode ser retirada e injetada em outros locais. A internação normalmente é de 24 horas e a anestesia utilizada é a geral. Quando se faz lipoaspiração em região dorsal deve-se evitar a anestesia peridural

Complicações no pós-operatório: hematomas, equimoses, infecção, necrose, embolia pulmonar e assimetrias. É importante o uso de cinta no pós-operatório. É importante não fazer força e realizar drenagem linfática. Importante avaliar elasticidade da pele, estrias antes da cirurgia. Explicar que sempre ficara uma cicatriz. Se tiver infecção respiratória e gripe deve esperar o paciente melhorar para depois realizar a cirurgia. Em caso de alterações menstruais com anemia deve resolver isso primeiro para depois operar.

Tipos de procedimento: pode ser feita por seringa, vácuo ou ultrassônica.

Tipos:

a)      Úmida: injeta-se solução de Klein: contêm agua destilada (apolar, o atrito das moléculas explode a gordura), adrenalina (vaso constrição), soro meio aquoso. Após a injeção insere-se a cânula e aspira.

b)      Seca: insere a cânula e aspira. Nessa técnica há muito atrito e extravasamento de sangue.

c)       Úmida e US: injeta-se a solução de Klein. É semelhante á úmida com o uso de ultrassom 1 MHZ aumentando o atrito mecânico, ficando mais fácil a sucção.

d)      Vibrolipo e úmida: a cânula e movimento de rotação da cânula para desintegrar a gordura. O trauma para o paciente com essa técnica é maior e o cirurgião faz menos esforço.

Depois da marcação, fazer a palpação para ver o volume a ser aspirado. Cânula inicialmente desloca a pele e depois aspira a gordura. Sempre deve ser feita drenagem linfática no pós-operatório.

Diferentemente do que é comumente divulgado, a lipoaspiração não é seguida de dor espontânea. As áreas aspiradas ficam, entretanto, doloridas ao toque, dor que vai diminuindo progressivamente. Nessa fase, a ajuda do fisioterapeuta, com tratamento específico como drenagem linfática, melhora o edema e diminui a sensibilidade local. Deve-se evitar exposição solar enquanto perdurarem as equimoses.

Cirurgia estética dos membros

Braquioplastia e Liffiting de coxas

Uma das causas de lipodistrofia e ptose de membros superiores ou inferiores são:

·         Envelhecimento e perda da constituição original da pele;

·         Genética;

·         Perda ponderal expressiva;

Indicação:

·         Estética;

·         Higiene corporal (tem muita infecção fungica e de bactéria)

·         Dor local (peso excedente);

·         Intertigo;

·         Retorno ás atividade físicas;

O objetivo é ter os membros funcionais e estéticos. É uma técnica que proporciona melhor contorno às coxas.

A braquioplastia teve um aumento no numero de cirurgia em 2000 a 2004. Uma das causas desse aumento é o aumento das cirurgias bariátricas. Cerca de 76% dos pacientes que realizam essa cirurgia são ex-obesos.

Primeira descrição da cirurgia foi há 79 anos . Além da técnica pode fazer lipospiração associada.

Técnica

Retirada de excesso de pele seguindo as linhas de força do braço, faz a incisão na lateral do tórax (linha axilar media), retira o excesso de pele em meia lua. Outra incisão pode ser feita no terço médio do antebraço, com retirada em meia lua. Pode ser feita pela técnica de Pitanguy ou Guerreiro Santos.

Classificação da ptose braquial

Grau I- pequena prega, quase imperceptível, mínima deposição de tecido adiposo. Drenagem linfática, atividade física, fisioterapia, ultrassom local.

Grau IIA- queda menor que 5% de depressão na linha média (tratamento conservador);

Grau IIB - maior que 5%- indicação cirúrgica

Grau III- maior que 10% sem perda funcional

 Grau IV- tem perda funcional, maior que 10%: indicação cirúrgica.

Acima de 5% de depressão a cirurgia é indicada.

Complicações

Ocorre em 25% dos pacientes como: 95% são menores como seroma (coleção de liquido- pode ser corrigido por drenagem, se não resolver colocar dreno), cicatriz hipertrófica (fazer pesquisa de queloides pré-operatória, pedir o paciente para evitar sol, pode ser feito braquiterapia), celulite e deiscência de pontos cirúrgicos, abcesso (drenar e tratar com antibiótico). As complicações maiores ocorrem em 5% das vezes com lesão do nervo cutâneo antebraquial medial que gera parestesia ou dor no local por mais de 10 anos e deve ser tratado com calor local.

Nervo cutâneo antebraquial medial

Emerge através da fascia profunda (em media 14 cm proximal ao epicondilo medial). A prevenção da lesão é feita com incisão deixando 1 cm de gordura residual junto a fascia profunda. O tratamento é feito com fisioterapia, antidepressivos e gabapentina. Parar o tabagismo pelo menos 1 mês antes da cirurgia

Liffiting de coxa

Indicação:

·        

Flacidez cutânea e lipocacumulo geralmente acometendo a face medial da coxa

·         A pele do local é fina e pouco elástica: um dos primeiros sinais de do envelhecimento corporal ou perda ponderal.

·         O local é mais difícil  para melhorar o contorno corporal.

Classificação e tratamento:

·         Acumulo de gordura moderado a severo (face medial de coxa): se tem boa elasticidade pode ser feito apenas lipoaspiração. Se tem pouca elasticidade faz-se lipospiração inicial e após 6 meses faz-se ressecção cirúrgica;

·         Mínimo acumulo de gordura e flacidez severa (ex-obesos): ressecção cutânea exclusiva

Ressecção cutânea

Paciente deve estar em posição de lipotomia. A cirurgia dura de 3 a 4hs. A classificação é a seguinte:

·         Flacidez cutânea restrita ao 1/3 proximal da coxa: faz-se em meia lua localizada (incisão horizontal na virilha)

·         Flacidez cutânea além do 1/3 proximal da coxa: incisão vertical da coxa

Pode ser feita combinação das duas incisões.

Complicações

São maiores que do braço. Usuais: cicatrizes hipertróficas, mal posicionadas, assimetrias deiscência. Pode haver tração vulvar (retirada de muito excesso de pele), hematomas locais, seroma, linfocele, linforréia e edema de membros inferiores.

Acompanhar o paciente por pelo menos 6 meses e após 30 dias fazer terapia descongestionante.

Considerações finais

Braços e coxas são áreas difíceis de ser tratadas. Os pacientes devem conhecer o tamanho e a forma das cicatrizes resultantes e saber que são a única maneira de ter um contorno corporal aceitável e agradável.

Lesões malignas da pele

Melanoma cutâneo

Corresponde a uma neoplasia maligna de melanócitos, resistente tanto à quimioterapia como à radioterapia, pelo que o seu tratamento de eleição é cirúrgico. Em virtude do alto potencial metastático, o objetivo principal consiste no diagnóstico e tratamento na fase inicial da doença.

Epidemiologia e causas

O câncer de pele é a forma mais comum de câncer, sendo responsável por pelo menos metade de todas as malignidades. O melanoma é um cancro dos melanócitos, células de origem na crista neural que migram durante o desenvolvimento fetal a vários órgão e tecidos, mas predominantemente para a pele. Os melanócitos na pele são posicionados ao longo da membrana basal na junção dérmico-epidérmica.

É a gora o 5º câncer mais comum em homens e o 6º tipo mais comum de câncer em mulheres. Melanoma corresponde por menos 5% dos casos de câncer de pele. A incidência é maior na Austrália e menor no Japão entre os países desenvolvidos.O doente é claro, de olhos claros e que é predisposto ao sol (australianos).

A incidência tem aumentado acentuadamente nas ultimas décadas.  A taxa de mortalidade tem sido estável desde de 1990 mas continua a subir gradualmente um pequeno aumento  para homens com 65 anos ou mais ( maior grupo que tem maior incidência de melanoma).

É uma doença predominantemente de brancos. O grau de pigmentação da pele é um fator de proteção contra o melanoma cutâneo.  

Fatores de risco

·         Tipo de pele (cabelos loiros, olhos azuis, ou ruivos que tem a pele clara);

·         Reação à exposição ao sol (sardas, incapacidade para bornzear, propensão para queimaduras solares);

·         Historia de empolamento grave;

·         Queimaduras;

·         Exposição intermitente ao sol;

·         Status sociocultural superior;

·         Historia familiar de melanoma;

·         Grande numero de nevos;

·         Nevo congênito gigante;

·         Presença de nevos displasicos;

·         Imunossupressão;

·         Historia de melanoma prévio ou de outros canceres de pele;

·         Xeroderma pigmentoso.

A media de melanoma anual ajustada para a idade/100.000 pessoas é de 18,4 para brancos em comparação com 2,3 para os negros, 1,6 para os asiáticos, 1,0 para os nativos americanos e 0,8 para os afro-americanos. O melanoma é pouco mais comum em homens que em mulheres.

Afeta paciente em todas as fases da vida. É mais prevalentes em idosos (media de idade de 50 anos), mas é um dos canceres mais comuns em adultos jovens e adolescentes. Por causa da idade relativamente jovem dos pacientes com melanoma, este esta entre os piores tipos de canceres em termos de anos de vidas perdidos por doença maligna.

Causa primaria não esta totalmente definida, mas é claro que a exposição á radiação ultravioleta constitui um fator chave causador. Comprimento de onda UV são classificados como UVA (mais vilão porque atinge áreas mais profundas da pele) ou UVB. O UVA possui o comprimento de onda mais longo (320-400nm) que o do UVB (290-320nm). O UVA, o comprimento de onda predominante nas camas de bronzeamento e luzes, penetra mais profundamente na pele que o UVB. Embora a radiação UVA tenha sido desde há muito conhecida por desempenhar um papel importante no envelhecimento da pele e formação de rugas, evidencias recentes tem implicado a radiação UVA na causa de cancros da pele não melanoma.

Nos centros de melanoma em todo o país, os adolescentes e adultos jovens são frequentemente encontrados com melanoma, principalmente mulheres jovem que sofreram bronzeamento. Exposição a radiação ultravioleta do sol é um importante fator de risco, especialmente naqueles com pele clara, que são mais susceptíveis a queimaduras solares. UVB causa danos na pela mais superficiais de camadas epidérmicas e é a principal cauda de queimaduras solares, mas tem sido implicado no desenvolvimento de melanoma também.

O melanoma na pele inicia-se habitualmente na epiderme a partir de mutação ocorrida em melanócito aí localizado. É denominado MM in situ enquanto se encontra confinado à epiderme, incluindo-se nesta o epitélio anexial (folículos pilosos e glândulas sudoríparas). Nesta fase, não existe risco de metastização, em virtude de o epitélio carecer de vasos sanguíneos e linfáticos. O passo seguinte na evolução do MM corresponde à invasão da derme e é a partir deste momento que o MM se torna realmente “maligno”, uma vez que ganha a possibilidade de metastizar para tecidos e órgãos distantes. 

Só em cerca de um quinto dos casos o MM tem origem em lesão melanocítica benigna prévia, como nevos congénitos, principalmente nos denominados congénitos gigantes (quando o seu maior eixo é superior a 20 cm) e também em nevos adquiridos (nevos displásicos, ou muito raramente, em nevos azuis).

Lesões precursoras

Apesar dos melanomas surgirem frequentemente de novo, eles podem desenvolver dentro de lesões precursoras, como nevos displásicos e nevo congênito.

NEVOS DISPLÁSICOS

São nevos benignos e não usuais, que podem assemelhar-se ao melanoma. Em geral, um nevo displasico  tem 6-15 mm de diâmetro ( lesão plana, não define bem em pele normal e área da lesão, se for leve retirar apenas a lesão, se for maior retirar até 2,5cm da pele), sendo uma lesão pigmentada na pele com margens indistintas e cor variável.  Apesar disso, a distinção clinica entre um nevo com ou sem displasia é muito difícil.

Nevos displásicos são normalmente descritos como tendo displasia leve, moderada ou grave. Aqueles com displasia moderada ou grave devem ser retirados com margens negativas e ampla excisão local (PAE) é desnecessária. Aqueles com displasia leve normalmente não requerem excisão com margens negativas e podem ser observados.

Um tipo de nevo que existe é o nevus gigante congênito. Eles podem ocorrer em qualquer parte do corpo e cobrir grandes áreas. Esses nevos causam problemas estéticos e patológicos , pois tem maior predisposição para desenvolvimento de melanoma maligno. É considerado uma lesão pré-maligna.

MELANOMA FAMILIAL

É denominado de síndrome de nevo displásico, familiar típico múltipla, mole-melanoma síndrome (FAMMM) e BK síndrome de mole, entre outros. Essas síndromes incluem pacientes com melanoma em um ou mais parentes do primeiro grau, com presença de grande numero de nevos melanócitos (muitas vezes 50-100 ou mais), alguns dos quais são clinica ou histologicamente atípicos ou displásicos. Pode haver também uma historia familiar de outras doenças malignas, especialmente o cancro pancreático. Esses paciente necessitam de avaliação dermatológicas detalhadas varias vezes por ano, com biopsias periódicas das lesões suspeitas.

As mutações do gene CDKN2A na região 9 p21 foram demostrados em famílias com essas síndromes. Esse gene tem a função de supressão da proliferação celular. Mutações no ciclina dependente de quinase 4 (CDK4) e ciclina-dependente de 2ª inibidor de quinase (CDKN2A) também tem sido implicados. A base hereditária já foi estabelecida para a minoria de pacientes com melanoma

CERATOSE SEBORREICA

Trata-se de lesão regular, bordas bem definidas, sendo lesão benigna que não leva a melanoma. Sue aparecimento esta relacionado à exposição ao sol.

Anatomia da pele

A pele é composta por três camadas interdependentes: a epiderme, mais externa; a derme, intermediária; e a hipoderme ou panículo adiposo, sobre a qual repousam as camadas já citadas, permitindo que a pele se movimente livremente sobre as estruturas mais profundas do corpo. Os melanócitos são células dendríticas de origem ectodérmica que sintetizam pigmento melânico. Localizam-se na camada basal e seus dendritos estendem-se por longas distâncias na epiderme, estando em contato com muitos queratinócitos para os quais transfere melanina. O melanócito e os queratinócitos com os quais se relaciona constituem as unidades epidermomelânicas da pele, numa proporção de 1 para 36, respectivamente.

Prevenção

Prevenir a exposição á radiação UV em excesso, sob forma de sol e bronzeamento de cama. Uso de roupas de proteção e uso de filtros solares. Embora a maioria dos especialistas acreditam que o uso de protetores solares vai reduzir o risco de melanoma, este tema pé controverso, porque alguns tem sugerido que os protetores solares podem fornecer uma falsa sensação de segurança e permitir que as pessoas tenham exposição ao sol mais prolongada.

No entanto, uma meta-analise de 18 estudos não encontrou nenhuma evidencia que o uso de protetores solares aumentou a incidência de melanoma. A avaliação regular dermatológica de paciente com suspeita de lesões pigmentadas da pele é prudente e constitui uma medida de prevenção.

Diagnostico:

O diagnóstico de MM assenta essencialmente na correlação entre a clínica e a observação microscópica de cortes histológicos representativos de todo o tumor, corados por hematoxilina e eosina (H&E), pois ainda não existe nenhum marcador imuno-histoquímico, 100% específico e sensível, para o diagnóstico de MM, que nos permita substituir o exame histológico de rotina. Assim para o diagnostico são utilizados a biopsia excisional (retira toda a lesão), incisional e raspagem.

A forma correta de realizar a biópsia é através da excisão completa da lesão, com margens de 1- 2 mm. A espessura da biópsia deve incluir toda a espessura da derme com tecido subcutâneo, mas não deve incluir todo o tecido subcutâneo, exceto nos pacientes muito magros ou nos com lesão polipóide que invade até a gordura. Isso permite o acesso à arquitetura da lesão, que é fundamental para a diferenciação do melanoma com o nevo de Spitz, permite uma medida acurada da espessura, que é crucial para o prognóstico e o planejamento cirúrgico.

Patologia

O melanoma cutâneo invasivo é dividido em 4 tipos principais com base no modelo de crescimento e de localização. Estas formas são lentigo melanoma maligno, melanoma expansivo superficial, melanoma acrolentiginosos e melonoma medular.

Melanoma surgem como proliferação de melanócitos na camada basal da pele.  A medida que se multiplicam, estas células expandem-se radialmente na epiderme e camada dérmica superficial, denominando a fase de crescimento radial. Com o tempo, o crescimento começa numa direção vertical. Melanomas nodulares são uma exceção desse padrão, pois a fase de crescimento vertical nesse esta presente no inicio do desenvolvimento do tumor. A fase de crescimento vertical permite invasão nas camadas mais profundas da pele, em que o tumor pode alcançar o potencial metastático pela invasão de vasos sanguíneos e linfáticos.

O subtipo histológicos de melanoma não é, em geral, um fator importante no prognostico. A espessura do tumor, ulcerações e outros fatores determinam o prognostico. No entanto, alguns subtipos histológicos são mais susceptíveis de serem detectados numa fase mais avançada. Tipos histológicos:

1.       Lentigo maligno melanoma: ocorre mais comumente na face de indivíduos mais velhos com pele danificada pelo sol e se apresenta com uma lesão, variavelmente escura pigmentada (sombra marrom ou preta), com bordas irregulares e uma historia de desenvolvimento lento.  São amplas lesões, que para excisão, as vezes, é necessário rodar retalhos. Representam 10 – 20% dos melanomas cutâneo, 47% dos melanomas da cabeça e pescoço e 2% dos melanomas de outras localizações.

2.       Melanoma expansivo superficial: tem bom prognostico e é o tipo histológico mais comum. Não é necessariamente associado a pele exposta ao sol. Aparece inicialmente como lesão plana e pigmentada, crescendo na dimensão radial. Se permitida a progressão, estes melanomas desenvolvem uma fase de crescimento vertical e invadem mais profundamente a pele.

3.       Melanoma acra lentigionoso: tem alta malignidade. Eles são tipicamente encontrados nas localizações acrais (subungueal, plantar e palmar) e nas superfícies mucosas (anorretal, nasofaríngea, trato genital feminino). Tipicamente apresentam uma fase de crescimento radial longa anterior ao crescimento vertical, embora estas localizações torna o diagnóstico mais difícil que nas outras localizações.

4.       Melanoma nodular: não possui crescimento radial, podem ser amelanóticos e comumente são diagnosticados com espessura elevada.

Prognostico

A maioria dos pacientes com melanoma recém-diagnosticados estão ansiosos e preocupados que podem morres da doença. No entanto, deve reconhecer-se que aproximadamente 87% dos pacientes com melanoma são curados de seu cancro, em grande parte devido à detecção precoce. É portanto, de importância substancial o diagnostico precoce para a estratificação de risco e prever o prognostico de forma a orientar as decisões de gestão adequadas.

Classificação

Classificação de Clark de acordo com o nível de invasão em camadas anatômicas da pele. Esta classificação se relaciona com a sobrevivência:

Clark I: tumores de melanoma in situ e são limitadas a epiderme. Portanto, não tem potencial metastático;

Clark II: se estende ate a derme papilar;

Clark III: preenche a derme papilar;

Clark IV: atinge a derme reticular;

Clark V: estende-se até a gordura subcutânea.

Quanto maior o numero na classificação pior será o prognostico. Em 1970, o Dr Alexandre Breslow  descreveu um sistema mais simples com base na medição da espessura vertical do melanoma, em milímetros, agora conhecida como espessura de Breslow. Com o aumento da espessura do melanoma o prognostico piora.

Classificação TNM

Infere prognostico, sendo mais importante o índice T.

Tratamento

Excisão local ampla: margens adequadas para a excisão tem sido controversa. Em 1857, Noris sugeriu a excisão local ampla para um melanoma primário para evitar a recorrência local e defendeu uma margem de 5 cm, uma recomendação que seria seguido por mais de um século.

Até 1960, todos os melonomas foram considerados tumores agressivos e foram frequentemente tratados com excisão margem mais ampla. As orientações atuais para excisão local ampla são apresentados na tabela:

Espessura (mm)	Margem (cm)
In situ	0,5
<1	1
1-2	1-2
>2-4	2
>4	2