Grande queimado - Queimaduras

Grande queimado

Funções da pele

·         Mantem a temperatura corporal;

·         Barreira e proteção (hidratação e infecção);

·         Órgão sensorial;

·         Função cosmética e de identidade;

Epidemiologia

Existem mais de 500.000 lesões por queimaduras anuais nos EUA. Cerca de 40 a 60 mil internações anuais por queimaduras nos EUA e mais de 5.000 mortes anuais nos EUA.

Os óbitos ocorrem em distribuição bimoldal, imediatamente após a lesão, ou semana após, com resultado de falência múltipla dos órgãos. Grande causas das queimaduras são previníveis.

Queimaduras

Grande vilão que tem grande impacto sócio econômico. Correspondem ás lesões mais graves e dolorosas da pele e das partes moles. Sempre realizar avaliação completa (ATLS), buscando outros tipos de lesões. Sempre encaminhar para centros de Tratamento especializados de queimaduras (CTQ), que são mais habilitados e vão fazer tratamento mais intensivo, promovem melhor resposta na ressuscitação, melhor preparo na condução da ferida, controle de infecção, tratamento da lesão inalatória, melhor acompanhamento da resposta hipermetabólica, contribuindo para melhor evolução clínica do paciente. Os pacientes que devem ser encaminhados para esse centro são os seguintes:

·         Queimaduras com espessura maior que 10% da superfície corporal;

·         Queimadura envolvendo a face, mãos, pés, genitálias, períneo ou pele sobrejacente as articulações principais;

·         Queimaduras de espessura corporal;

·         Queimaduras elétricas, incluindo lesões por raios elétricos;

·         Queimaduras químicas;

·         Queimaduras inalatórias;

·         Queimaduras em pacientes com comorbidades prévias que possam complicar o tratamento, prolongar a recuperação ou afetar o desfecho clinico;

·         Qualquer paciente com queimadura e trauma concomitante, no qual a queimadura represente o risco imediato mais importante de morbidade e mortalidade;

·         Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamento pediátrico;

·         Queimaduras em pacientes que irão necessitar de intervenções sociais e emocionais especiais, ou de reabilitação á longo prazo.

  O tratamento adequado pode diminuir a mortalidade e também sequelas graves.

                A abordagem deve ser multidisciplinar: cirurgião experientes em queimaduras, fisioterapeuta, nutricionista, assistente social, dentistas, farmacêuticos, psiquiátricos e psicólogos clínicos.

Anatomia da pele:

Dividida em derme, epiderme e subcutâneo. A derme é ainda subdivida em superficial e profunda. Os pelos preservam a temperatura assim como os poros da pele.

Causas:

·         Chama (fogo): dano por ar superaquecido oxidado;

·         Escaldamento: dano por líquidos quentes;

·         Contato: danos por materiais sólidos quentes ou frios;

·         Químico: por dano por produtos químicos nocivo;

·         Eletricidade: dano por condução elétrica pelos tecidos;

As queimaduras por chama, escaldamento e contato geram dano celular por necrose de coagulação (a profundidade depende da temperatura, o dano é devido a transferência de energia).  As queimaduras químicas e por eletricidade causam dano direto e transferência de calor por necrose.

Queimaduras por óleo atinge áreas mais profundas do que a por água porque a gordura atinge temperaturas mais elevadas. A pele providencia uma barreira a transferência de energia para áreas subjacentes sendo que grande parte da lesão fica confinada a esta. Contudo, após remoção do agente iniciante, a resposta dos tecidos locais pode levar a lesão das camadas mais profundas.

Zonas de queimadura

 A área de lesão cutânea é dividida em 3 zonas: Primeira zona de coagulação (lesão direta, área necrótica da pele aonde as células foram destruídas com danificação irreversível), zona de estase (tem lesão moderada e perfusão tissular diminuída, dano vascular com extravasamento) e zona de hiperemia (vasodilatação devido a inflamação circunjacente, local aonde o processo de cicatrização se inicia).

Classificação:   

r

Profundidade:

·         Primeiro grau: lesão localizada na epiderme. São eritematosas, enrijecidas, dolorosas com inchaço. Não resultam em cicatrizes e o tratamento é sintomático.

·         Segundo grau superficial: lesão de epiderme e derme superficial. A área se apresenta eritematosa, enrijecida, dolorosa, inchada com bolhas. Reepitelizam espontaneamente em 7 a 14 dias, podendo ter leve descoloração cutânea após cicatrização.

·         Segundo grau profunda: lesão de epiderme e derme profunda. Apresentam-se pálidas, dolorosas e se reepitelizam com 14 a 35 dias, muitas vezes formando cicatrizes graves.

·         Terceiro grau: epiderme , derme até gordura subcutânea. São não dolorosa (destrói plexos nervosos) com destruição intensa da pele, tem consistência dura (semelhante a couro) e cor escura, branca ou cereja. Requerem tratamento com enxertos cutâneos.

·         Quarto grau: lesão de epiderme, derme, gordura subcutânea, comprometendo musculo e osso subjacente.

2)      

Percentual da área queimada

·         Entre os adultos, a mais utilizada é a denominada regra de Wallace ou regra dos nove", baseada na divisão da superfície do corpo em múltiplas áreas que representam cerca de 9% do total da seguinte maneira: a cabeça, a face e o pescoço, 9%; cada membro superior, 9%; cada membro inferior, 18% (9% na parte anterior e 9% na parte posterior); a parte anterior do tronco, 18%; a parte posterior do tronco, 18%; e a zona genital, 1%.

·         Regra dos Onze (crianças): cabeça e face 11%; membros superiores 11%; membros inferiores 11%; tronco de cada lado 11% (lado direito e esquerdo).

Fisiopatologia

Queimaduras graves que cobrem mais de 40% da superfície corporal são normalmente seguidas de período de stress, inflamação (liberação maciça de mediadores inflamatórios causando vasodilatação e edema local) e hipermetabolismo. Este ultimo é caracterizado por uma resposta circulatória hiperdinâmica (taquicardia, aumento de DC) com aumento da temperatura corporal, glicólise (fica hipoglicêmico), proteólise (imunocomprometimento predispondo a infecções), lipólise (hipercatabolico) e ciclo fútil substrato (queima de substrato para tentar compensar o hipercatabolismo, mas não é suficiente). Essas respostas estão presentes em todo o trauma, cirurgia, e em pacientes em estado critico, mas sua gravidade, duração e magnitude são exclusivos para pacientes com grandes queimados. Essa resposta pode se manter durante meses, levando a perda ponderal e a redução da força. Essas respostas se devem em parte a liberação de hormônios catabólicos como catecolaminas, glicocorticoides e glucagon.

 O edema se forma em tecidos queimados e não queimados. Além disso, no trato gastrointestinal ocorre atrofia da mucosa Geraldo alterações na absorção digestiva e permeabilidade intestinal.

Paciente forma mais edema, devido a perda de proteína. O paciente apresenta hipercatabolismo (tentar suprir as perdas) que leva a desidratação e imunossupressão.  Cria-se entao um ciclo vicioso que leva a morte do doente. O paciente fica hipercatabolico, com alto DC, imnocomprometido. Este estado só começam a normalizar após 2 anos. Há aumento de hiperadrenismo com queda hormonal. A taxa metabólica pode aumentar em mais 140%.  A perda proteica causa imunodepressão o que torna a cicatrização mais lenta, além de aumentar o numero de pneumonias e a formação de ulceras. Pode ter hepatomegalia devido a maior produção proteica.

Causas mais comuns de morte: insuficiência respiratória (primeira hora) e choque hipovolêmico nas 1as 24hs. Depois de 24hs a causa de morte é sepse ou insuficiência renal.

Determinando a gravidade:

·         

Alguma área critica esta envolvida?

·         Qual a profundidade (ou tipo) das queimaduras;

·         Qual a extensão?

·         Há outra lesão associada?

·         O acidente ocorreu a céu aberto ou dentro de uma edificação?

Áreas criticas: face, sistema respiratório, mãos, pés, superfícies articulares, períneo e genitália.

Queimadura por inalação: ver risco, se tem fratura e se tem como retirar o paciente.

Escala de sobrevida de Tobiasen:

A extensão da lesão é importante, se tem inalação ou não, a idade do paciente, a superfície corporal queimada, tudo isso influi na mortalidade.

Sexo	Escore
Masculino	0
Feminino	1
Faixa etária	Escore
<20	1
21-40	2
41-60	3
61-80	4
>80	5
Inalação de tóxicos	1
Queimadura integral da derme	1
Superfície corporal queimada	%
<10%	1
11-20	2
21-30	3
31-40	4
41-50	5
51-60	6
61-70	7
71-80	8
81-90	9
>90	10
Escore total de queimado	Sobrevida
2-3	99%
4-5	98%
6-7	80-90%
8-9	50-70%
10-11	20-40%
12-13	<10%

Situações criticas de comprometimento

·        

Comprometimento respiratório;

·         Fraturas e trauma associadas;

·         Envolvimento de áreas criticas;

·         Segundo grau com mais de 30% ASC;

·         Terceiro grau em mais de 10%ASC;

·         Todas as queimaduras de choque elétrico;

Sinais e sintomas de comprometimento respiratório

·         Tosse produtiva

·         Expectoração com fuligem

·         Falta de ar

·         Pele da face ou pelos chamuscados

·         Dor de garganta, rouquidão

·         Fuligem em torno da face

Tratamento

Seguir as preocupações recomendadas. Remover o paciente da área de risco (pessoa esta garrada na energia elétrica, retirar com um objeto ou luva isolante); interromper o fogo, ou corrente, ou retirar o agente químico (lavar com agua corrente entre os primeiros 10 minutos); enxaguar (com solução salina ou água dentro de 15 minutos); conter hemorragias, estabilizar fraturas, utilizar cobertura seca estéril (preservar o calor do paciente); se houver sinais de gravidade, administrar oxigênio fundamental para cicatrização de feridas; observar vias aéreas com muito cuidado e repetidas vezes e em lesões sujas perguntar sobre vacinação de tétano.

 No tratamento de emergência deve-se ter atenção: à temperatura do paciente (cobertor); procurar lesões traumáticas (cobrir ferida); estimar a gravidade; tratamento do choque (ressuscitação volêmica- cristaloides: ringer lactato, soro fisiológico/não dar coloide porque vai para o 3º espaço nas primeiras 24-48hs, depois desse tempo é fundamental usar o coloide ou soluções hipertônicas para retirar liquido do 3º espaço. A ressuscitação deve ser monitorada através do acompanhamento do debito urinário, que deve ser de 0,5ml/Kg/h nos adultos e 1ml/Kg/h nas crianças); providenciar a remoção do paciente para o hospital mais próximo ou para um cento especializado; não administrar opioídes IM  ou subcutâneo porque nesse caso a circulação central esta privilegiada (absorção da droga esta reduzida devido a vasoconstrição periférica) e assim pode haver um flash de opioíde quando houver ressuscitação hídrica e a vasodilatação aumentar a absorção do narcótico depositado, gerando parada respiratória. Deve ser dado pequena dose de morfina EV.

O calculo da ressuscitação hídrica é feito com uma formula que leva em consideração a área de superfície queimada e o peso do paciente: peso X ASCT/8. Sendo, que nas crianças essas formulas são modificadas. Outras medidas necessárias são manter pelo menos 2 acessos de grande calibre para correr volume, Hb   deve ser mantida acima de 10mg/ml. Queimaduras por eletricidade tem risco de rabdomiose e assim deve-se dosar o CPK e risco de acidose (repor bicarbonato). Intoxicação do por cianeto pode usar a cianocolalamina como antídodo.

Lesão por inalação dever ser sempre suspeitada e oxigênio 100% deve ser dado por mascara facial (80% das mortes são lesão de inalação, se intubação depois de mais de 1 semana 25-50% morrem). Ao remover o paciente deve-se ter cuidado para que o socorrista não se torne outra vitima. Uso de luvas, batas, mascaras e óculos de proteção, devem ser usados sempre que houver contato provavelmente com sangue e fluidos corporais.

 Anéis, relógios, joias e cintos devem ser removidos porque eles retêm o calor e pode produzir um efeito torniqueto-like.  As bolhas devem ser retiradas, pois tratam-se de tecido necrótico. Agua em temperatura ambiente pode ser derramada sobre a ferida dentro de 15 minutos na lesão para diminuir a profundidade da ferida.

Em doentes que tenham sofrido um acidente de explosão ou desaceleração, existe a possibilidade de lesão da coluna cervical.  Deve-se então proceder a estabilização da coluna cervical apropriada por todos os meios necessários, incluindo o uso de colares cervicais para manter a cabeça imobilizada até que a condição possa ser avaliada. Avaliar broncoscopia de VAS para diagnostico por inalação. A intubação precoce deve ser feita quando há rouquidão progressiva (pode ser sinal de obstrução iminente de vias aéreas), antes do edema distorcer a anatomia das vias aéreas (VM com VC baixo e hipercapneia permissiva).

Criteirios para falar que a pessoa esta com insuficiência respiratória: po2 <60; paco2 >50 (agudo), relação paco2/fio2< 200, insuficiência respiratória limitante e edema de vias aéreas moderado a grave.

Importante combater qualquer regurgitação com o íleo intestinal, um sonda nasogastrica em todos os pacientes com grandes queimaduras para descomprimir o estomago.

As recomendações para a profilaxia do tétano são baseado no estado da ferida e da historia do paciente, a imunização. Todos os pacientes com queimaduras de mais de 10% de ASC devem receber 0,5ml de toxóide de tétano. Se a imunização prévia esta ausente ou é pouco clara, ou a dose de reforço final era mais de 10 anos, 250 U de imunoglobulina do tétano também deve ser administrada. O tétano é comum de ocorrer em crianças e adultos acima de 50 anos. Nesse caso o paciente faz muita insuficiência respiratória e deve-se deixar em local calmo sem barulho porque qualquer estimulo pode gerar hipertonia.

É importante fazer desbridamento de área diariamente. Feito em centro cirúrgico, nas bordas da ferida deve-se escarificar. O paciente geralmente é sedado com midazolam associado à quetamina, podendo ser usado também o propofol. Os curativos devem ser periódicos. Em queimaduras muito profundas fazer rotação de retalhos. Importante o paciente ter acompanhamento psiquiátrico.

Reposição volêmica

Sempre vigorosa. Usar após as primeiras 48hs ringer lactato e coloides (modulação periférica). Sugestão: formula de Parkland – 4ml/kg/% de área comprometida (faz-se metade do resultado nas primeiras 8hs). Em crianças formula de Galveston que usa 5000ml/ASC queimada (em m2) mais 2000ml/m2 total para manutenção nas primeiras 24hs.

Escarotomia

                Quando as queimaduras de segundo ou terceiro grau envolvem a circunferência de uma extremidade, a circulação periférica do membro pode ser comprometida. Em queimaduras extensas com edema no 3º espaço pode ocorrer a síndrome compartimental. Essas extremidades sob risco requerem escarotomia, que são liberações da escara da queimadura, realizada no leito, pela incisão dos aspectos lateral e medial da extremidade com um bisturi ou eletrocauterio. Linhas de escarotomia são vistas no desenho.  Essa técnica diminui edema local e melhora a perfusão do membro. No caso de uma mão, são feitas incisões nos dígitos medial e lateral do dorso da mão.

Queimadura química

Ocorre quando uma substancia toxica entra em contato com o corpo. Geralmente por ácidos e bases fortes. O grau de dano tissular, assim como o nível de toxicidade, é determinado pela natureza química do agente, concentração do agente e duração do contato cutâneo. Eles causam lesão pela destruição proteica. Os olhos são particularmente vulneráveis e caso sejam atingidos deve-se lava-los exaustivamente. O socorrista deve usar proteções e a prioridade é remover o agente do paciente. Pós secos devem ser escovados das áreas afetadas antes da lavagem.

Queimadura por eletricidade

 Pode ser causada por energia de alta ou baixa voltagem. O corpo é excelente condutor de eletricidade. Certifique-se de que a fonte da eletricidade esta desligada antes de tocar o paciente e se estiver longe da energia proteger como isolante e retirar o doente. Existirão duas feridas (entrada e saída). Preparo para reanimação cardiopulmonar (gera assistolia, fazer atropina, adrenalina e repor volume) é necessário. Importante lembrar que nas queimaduras elétricas as áreas visíveis de necrose tissular representam apenas uma pequena porção do tecido destruído. Durante a corrente o musculo é o principal tecido pelo qual a corrente flui e por isso é o mais acometido.

As lesões se dividem em lesões de alta voltagem (graus variáveis de lesão cutânea nos tecidos de entrada e saída com destruição oculta de tecido profundo) e de baixa voltagem (queimadura semelhante à térmica, sem transmissão aos tecidos profundos). As desordem mais graves ocorrem nas primeiras 24hs após a lesão. Os pacientes devem ser avaliados como qualquer outro paciente com trauma contuso, pois durante a queimadura elétrica o paciente pode se lançado e as contrações tetânicas podem gerar graus diferentes de lesões.

O dano muscular gera liberação de hemocromatinas que pode gerar uma nefropatia obstrutiva. Dessa forma, a hidratação vigorosa, a infusão de bicarbonato de sódio e manitol devem ser realizados. É importante também a realização de avaliações neurológicas seriadas, pois pode ocorrer déficits neurológicos tardiamente.

Íleo metabólico: o processo inflamatório do queimado gera íleo paralitico enchendo o intestino de ar o que facilita translocação bacterina. Isso geralmente ocorre com 48hs e ai é necessário realizar apenas nutrição parenteral. Após 48hs deve-se fazer nutrição enteral. Se tiver infecção tratar antibióticos para gram positivo ou anaeróbicos de grande espectro.