Diabetes Gestacional

Definição

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definida com uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, com início ou reconhecimento na gestação, podendo persistir ou não após o parto. Caso a paciente apresente conhecimento prévio do diagnóstico, nãoé considerado com DG. Cerca de 7% de todas as gestações são complicadas pelo DMG e a prevalência oscila de 1 a 4%.É considerada a complicação clínica mais comum da gravidez.

Incidência

Aproximadamente 7% de todas as gestações complicadas por diabete resultando em mais de 200.000 casos anuais no Brasil.A prevalência pode alcançar de 1 a 14% dependendo da população e dos testes empregados.

Classificação etiológica do Diabetes Mellitus:

            É classificada com base no processo patológico envolvido.

I – Diabetes tipo I

 A – Mediado imunologicamente: forma mais comum de diabetes tipo 1, que resulta de uma destruição autoimune das células β pancreáticas, levando geralmente a deficiência absoluta de insulina e tendência a cetose. Ocorre geralmente abaixo dos 30 anos de idade. Pacientes tem predisposição a outras doenças autoimunes.

 B – Idiopático: sem causa determinada

Diabetes tipo 2

É a forma mais frequente de diabetes, relacionada com resistência periférica a insulina.clinicamente os pacientes são mais velhos e obesos. A acidose é rara e existe forte influência familiar.

Outros tipos específicos de diabetes

Hiperglicemia gerada por defeitos na secreção e/ou na ação de insulina por causas genéticas, endócrinas, tóxicas, infecciosas e imunológicas que secundariamente levam a diabetes.

Diabetes Mellitus gestacional.

Intolerância aos carboidratos de inicio na gravidez podendo ou não persistir após o parto. Envolve também a tolerância diminuída a glicose pré-gestacional não diagnosticada, o diabetes tipo 1 e 2 incipiente e o diabetes clínico tipo 1, desenvolvido após o ultimo trimestre da gravidez.

Tolerância diminuída à glicose e intolerância à glicemia de jejum.

            Refere-se ao estágio metabólico intermediário entre homeostase normal da glicose e o diabetes melitus. Corresponde a glicemia de jejum ≥ 100mg/dl e ≤ 126mg/dl.

O rastreamento do diabete mellitus gestacional deverá ser realizado em todas as gestantes.O cuidado com a diabética tipo 1 ou 2 que pretende engravidar deve ser iniciado antes da concepção, sendo a meta alcançar bom controle glicêmico.

Fisiopatologia

O modo como a gravidez é capaz de levar a esse estado temporário de diabetes é desconhecido. São possíveis explicações:

·         ↓da secreção de insulina;

·         Alterações na ação da insulina;

·         Secreção ↑de hormônios com efeitoantiinsulínico;

·         ↓da sensibilidade dos tecidos à insulina.

Alterações metabólicas na gestação normal

O feto utiliza a glicose como principal substrato energético. Ela atravessa a placenta através de difusão facilitada.A secreção de insulina pelo pâncreas fetal inicia-se a partir da 12^a semana de gestação. Porém, até a 28^a semana as células beta não respondem aos estímulos da glicose, respondendo apenas aos aminoácidos, que atravessam a placenta por transporte ativo.

O feto em crescimento depende do suprimento materno de glicose, aminoácidos e lípides, que são regulados, em parte, pela insulina.A contínua solicitação de glicose pelo feto e a ação dos hormônios placentários alteram o metabolismo materno. Assim, o feto terá os substratos energéticos que necessita.

O organismo materno precisa utilizar mecanismos metabólicos alternativos para produção de energia, como a glicogenólise, a gliconeogênese e a hidrólise de triglicérides.Esse processo ocorre em duas fases distintas: o anabolismo até a 27^a semana de gestação o catabolismo apartir da 28^a semana.

Adaptação do metabolismo materno na gravidez normal

Fase anabólica da gravidez:

A ação do estrogênio e progesterona induz a acentuada hiperplasia das celas beta pancreáticas gerando um hiperinsulinismo. Isto gera um aumento da utilização periférica da glicose e elevação dos estoques de glicogênio nos tecidos e diminuição da glicemia em jejum. Paralelamente há redução das concentrações plasmáticas de aminoácidos e aumento da lipogênese. A grávida conserva glicose, aumentando a lipogênese e a produção de glicogênio pelo fígado.

Fase catabólica da gravidez:

A fase catabólica caracteriza-se por redução dos depósitos de glicogênio no fígado, maior produção hepática de glicose e elevada mobilização de aminoácidos me gorduras, garantindo maior formação de substratos energéticos necessários ao desenvolvimento fetal. Nesta fase a tolerância a glicose diminui, acentua-se a hipoglicemia de jejum, enquanto os níveis de insulina se elevam de maneira acentuada, sugerindo a ocorrência de resistência periférica a insulina. Esta parece decorrer da ação da progesterona, prolactina, cortisol e em especial do hormônio lactogênico placentário (tem forte ação antiinsulínica e lipolítica). O aumento da lipólise leva ao aumento de ácidos graxos, glicerol e cetonas na circulação (aumentam ainda mais a resistência á insulina).

O final da gravidez também é caracterizado pelo “jejum acelerado”.Como a maior parte da glicose num período pós absortivo precoce deriva da glicogenólise, há ↓ das reservas hepáticas de glicogênio.Além da glicose, o concepto retira aminoácidos, o que limita a gliconeogênese hepática materna e ↑ a lipólise. A lipólise gera glicerol que é um excelente substrato para a gliconeogênese hepática, ácidos graxos e glicerol que funcionam como combustível para esta gliconeogênese.

 Em resumo, a transferência para o feto de glicose e aa tende a reduzir a glicemia em jejum e acentuar a utilização dos ácidos graxos ecetogênese. Com a progressão da gravidez, ocorre aumento dos hormônios que antagonizam a ação da insulina, o que culmina com resistência insulínica e com hiperglicemia pós-prandial,

O final da gestação é caracterizado pelo crescimento fetal e pelas respostas maternas às suas crescentes necessidades de nutrientes.Estas incluem um desvio acelerado da utilização de carbidratos para o de gorduras (padrão de “jejum acelerado”), facilitado pele resistência periférica à insulina e níveis aumentados de hormônios com ação lipolítica.

Alterações metabólicas na gestante diabética

As fases de anabolismo e catabolismo ocorrem também na gestante diabética.No DMG, a partir da 27^a semana, ocorre aumentoda passagem de glicose para o feto, ocorrendo hiperglicemia neste. A hiperglicemia é toxica para o feto, pois gera excesso de radicais livres.

Na diabética clínica, tanto a glicemia quanto os ácidos graxos livres, cetonas e aminoácidos estão aumentados desde o início da gestação e podem levar a importantes complicações fetais e neonatais.

Numa gestação normal, a glicemia de jejum apresenta-se progressivamente reduzida devido ao hiperinsulinismo e à maior transferência de glicose para o feto.No período pós-alimentar, os níveis glicêmicos são mais elevados graças à resistência periférica à insulina.

Desta análise, conclui-se que, na primeira metade da gestação, com frequênciaocorre redução da dose de insulina, para que se evitem as hipoglicemias, especialmente de jejum, enquanto na segunda metade há necessidade do seu incremento em função da elevação dos hormônios contra-insulares.

Repercussões Perinatais

Macrossomia

Ocorre em 20% a 41% das gestantes diabéticas e parece decorrer do hiperinsulinismo fetal.A insulina estimula a síntese de glicogênio, gorduras e proteínas devido à sua ação anabólica e à presença de grandes quantidades de glicose.

O resultado é a macrossomia e a organomegalia fetais.Aminoácidos, ácidos graxos livres e alguns peptídeos maternos também participam do processo.O IMC materno e o ganho de peso durante a gestação também influenciam a macrossomia.

Os fetos macrossômicos apresentam maior incidência de distócia de ombro devido a um crescimento assimétrico (circunferência torácica maior que a craniana).A distócia pode levar à paralisia de Erb (paralisia do plexo braquial), fratura de clavícula, sofrimento fetal, baixo índice de Apgar e anóxia perinatal.

A macrossomia geralmente não ocorre nas gravidas portadoras de diabetes mellitus tipo 1, pois nestas existe, na maioria das vezes, vasculopatias que geraram insuficiência placentária e consequentemente CIUR.

Outra consequência que pode ocorrer é compressão do cordão umbilical durante o parto normal gerando anóxia perinatal.

OBS: feto diabético geralmente apresenta aumento de área cardíaca.

Hipoglicemia fetal

Ocorre em 24% a 50% dos nascituros de mães diabéticas.Tem sido atribuída à hiperinsulinemia fetal que diminui a produção de glicose e causa menor possibilidade de utilização de glicogênio nas primeiras horas de vida.O mau controle glicêmico durante a gravidez, trabalho de parto e parto influenciam o grau de hipoglicemia.

Policitemia

É definida como hematócrito venoso maior que 65%.Incide em aproximadamente 35% dos recém-natos de gestantes diabéticas. Resulta do aumento da eritropoietina induzida pela hipóxia fetal crônica. É frequente a associação de hiperbilirrubinemia, acredita-se devido a imaturidade hepatica.

Sindrome do desconforto respiratório

Tem incidência de 3,6%.A hiperglicemia e o hiperinsulinismo fetais são os fatores responsáveis pelo retardo na maturação pulmonar.Acredita-se na competição entre insulina e cortisol em receptores pulmonares. Isto dificulta a produção de vários fosfolípides, em especial o fosfatidilglicerol (surfactante).

Hipocalcemia

É definida como níveis séricos de cálcio total <7mg/dl ou de cálcio ionizado <3mg/dl. Incidência de 50% das gravidas. Parece decorrer da deficiente secreção do hormônio paratireoidiano durante os primeiros 4 dias de vida. Isto decorre de hipomagnesia neonatal secundaria a perda urinaria materna do magnésio em função da hiperglicemia e consequente poliúria.

Anomalias fetais

Constituem a causa mais importante de mortalidade perinatal dos nascituros de mães diabéticas.Incidência de 6% a 13%.

As principais alterações são: defeitos do septo ventricular, transposição de grandes vasos, persistência do canal arterial, anormalidades da regressão caudal (defeito no fechamento da coluna), anomalias renais e do SNC.

O controle glicêmico antes da concepção e durante a organogênese reduz a incidência de anomalias e dos abortamentos. Assinala-se a importância da hipo e hiperglicemia, radicais livres, inibidores de somatomedina, deficiência de acido aracdônico e do mioinositol para o desenvolvimento destas anomalias.

O efeito negativo da hiperglicemia sobre a organogênese se deve a produção de radicais livres e a menor ação de genes que são responsáveis pela produção de acido aracdônico, causando defeitos no tubo neural. Os principais defeitos são cardíacos, de fechamento do tubo neural e síndrome de regressão caudal.

Nas primeiras 14 semanas o controle glicêmico deve ser rigoroso, pois é a fase da organogênese.

Prematuridade

Pode ocorrer em até 36% das gestantes diabéticas.HAS, acidose metabólica, rotura prematura de membranas, infecções e pré-eclâmpsia podem contribuir.

O adequado controle glicêmico e o tratamento das infecções favorecem prognóstico próximo ao das gestantes normais.

Mortalidade perinatal

Com o melhor controle do diabetes antes e durante a gravidez e dos intensivos cuidados obstétricos e perinatais, a incidência tem sido de 2% a 4%.Dos óbitos, 30% a 40% são devido às anomalias fetais; 30% decorrentes da prematuridade e 20% a 30% por anóxiaintra-uterina.

São fatores que podem geram hipóxia fetal: hiperglicemia, ↑HbA1c, edema das vilosidades coriais e ↓do fluxo sanguíneo  nas artérias deciduais. A teoria mais aceita é a da hiperglicemia e hiperinsulinemia. Estas levariam a hipóxia fetal, gerando policitemia que facilitariam a formação de trombos gerando os óbitos fetais.

Repercussões maternas

Pré-eclâmpsia

Há suspeitas de que a resistência à insulina e a intolerância aos carboidratos podem preceder o início da hipertensão.A hiperglicemia e a diminuição da tolerância a glicose podem contribuir para a disfunção do endotélio.

Polidrâmnio

Incide em 18% das gestantes diabéticas.Pode estar relacionado com o aumento da diurese osmótica fetal graças aos efeitos da insulina sobre o balanço do sódio. O aumento das anomalias do SNC e do TGI também podem ser causas.

Bacteriúria assintomática e pielonefrite

As alterações que ocorrem no trato urinário durante a gravidez normal, associadas à glicosúria da grávida diabética e à predisposição maior para infeções facilitam a pielonefrite.A infeção urinária é acompanhada de 40% de perda fetal, devendo ser evitada através do tratamento precoce. Outro fator que predispõe a essas infecção é o maior tamanho uterino que comprime mais as vias urinárias causando maior estase. Constitui o sinal de maud prognóstico de Pedersen.

Mortalidade materna

Na última década, o índice de mortalidade materna nas gestantes diabéticas foi de 0,5%.A maioria desses óbitos resultou de nefropatias, coronariopatias e doenças vasculares. A mortalidade reduziu depois da era insulínica.

Rastreamento

O teste mais preconizado para o rastreamento do DMG é o de O’Sullivam e cols. Consiste na ingestão de 75g de glicose, em qualquer momento do dia, seguido da determinação da glicemia plasmática uma hora após.O limite de referência do teste é de 140 mg/dl. Valores acima deste exigem confirmação diagnóstica através do TOTG.

O teste deve ser realizado entre 24 e 28 semanas em gestantes que preencham um ou mais dos seguintes critérios:

·         Idade maior de 25 anos;

·         HF de diabetes em parentes de 1^o grau;

·         IMC>25kg/m² antes da concepção;

·         Pertencer a grupos étnicos/raciais de elevada prevalência de diabetes (hispânicos-americanos, índios americanos, asiático americanos, afro-americanos ou das Ilhas do Pacífico). 

            Como a população brasileira preenche o critério racial, indica-se o rastreamento universal para todas as gestantes.

A Associação Americana de Diabetes (ADA) propõe que níveis de glicemia de jejum >126mg/dl ou glicemia plasmática obtida em momentos aleatórios do dia >200mg/dl, quando confirmados no dia seguinte, dispensam a realização desse rastreamento.

Diagnóstico

O rastreamento do DMG é realizado em todas as gestantes, na primeira consulta pré-natal, através da glicemia de jejum e do teste de 75g de glicose. O diagnóstico é confirmadoatravés do TOTG, com ingestão de 100g de dextrosol.

Os valores estabelecidos foram os apresentados na tabela abaixo:

O teste é considerado alterado se dois ou mais destes valores apresentarem-se iguais ou acima dos estabelecidos.

Glicemia maior que 140mg/dl após 2hs de dextrosol faz diagnóstico de DG em 85% dos casos. Nesse caso, deve-se realizar o TOTG para confirmar. Dosar a glicose em jejum que deve ser até 95mg/dl, 1h pós dextrosol, que deve ser ate 180mg/dl, 2 hs pós dextrosol que deve ser até 155mg/dl e 3hs pós dextrosol que deve ser até 140mg/dl.

Acompanhamento da gestante diabética

Cuidados pré-concepcionais

A diabética tipo 1 ou 2 que pretende engravidar deve:

·         Dar atenção à dieta, ao controle glicêmico, ao regime insulínico e à atividade física.

·         Ser pesquida quanto à presença de nefropatia e retinopatia;

·         Ser informada de que a presença de coronariopatia, retinopatia proliferativa e insuficiência renal são contra-indicações para a concepção.

A retinopatia tende a se agravar na gravidez , provavelmente devido ao aumento do fluxo sanguíneo retiniano da presença de fatores de crescimento associados a própria gestação.   

Assistência pré-natal

 O pré-natal deve ser iniciado o mais precocemente possível. Na 1^a consulta, além da rotina habitual, deve-se investigar:O tipo de diabetes, idade de aparecimento, duração da doença, complicações agudas e crônicas, tratamentos realizados. Realizar análise da função renal (uréia, creatinina, ác. úrico, proteinúria de 24h, Na⁺, K⁺, clearance de creatinina), ECG, exame de fundo de olho. Determinar o perfil glicêmico (jejum e 2h pós prandiais), HbA1c e análise da função tireoidiana.US deve ser feito para confirmar a idade gestacional.

As consultas subsequentes serão realizadas quinzenal ou semanalmente, de acordo com o perfil glicêmico, complicações clínicas e/ou obstétricas ou alterações nos exames laboratoriais.

No 1^o trimestre, a meta é manter adequado controle glicêmico visando reduzir malformações fetais e abortamentos.No 2^o trimestre, solicita-se a US morfológica fetal para detecção de anomalias congênitas. A ecocardiografia fetal está indicada entre 18 e 22 semanas e no 3^o trimestre.No 3^o trimestre, deve-se realizar ecografia de forma seriada para acompanhamento do crescimento fetal e avaliação do líquido amniótico.

É necessária atenta vigilância devido ao risco de pré-eclâmpsia, polidrâmnio, trabalho de parto pré-termo, macrossomia, insuficiência placentária e óbito intra-útero.

Assim, além do controle do diabetes é indispensável os testes de vitalidade fetal.

Acompanhamento clínico

É necessárioacompanhamento da gestante por equipemultidisciplinar para observaçãorigorosa da dieta, da insulinoterapia, dos exercíciosfísicos e do controle da glicemia.

Dieta

A quantidade total de calorias deve ser proporcionada por 40 a 50% de carboidratos, 25% de proteínas e 30% de gordura. Deve-se dar preferência a carboidratos complexos ricos em fibras.

O cálculo do valor calórico total é baseia-se no indíce de massa corporal pré-gestacional:

·         30 Kcal/Kg para gestantes eutróficas;

·         25 Kcal/Kg para as obesas;

·         35 a 40 Kcal/Kg para aquelas com peso abaixo do ideal.

Os alimentos devem ser divididos em 6 refeições diárias. Importante incluir carboidratos complexos e proteínas no lanche noturno para previnir a hipoglicemia da madrugada e a cetose do jejum. Em pacientes obesas não se recomenda a perda de peso pleo risco de cetonemia, pela grande quebra de lipideos.

Insulinoterapia

A insulina tem sido o único medicamento disponível para terapia do DM na gravidez.Todos os tipos de insulina podem ser utilizados, já que nenhum ultrapassa a placenta. A menos imunogênica, no entanto, é a insulina humana monocompetente. Os esquemas propostos se baseiam no peso corporal e na idade gestacional.

Doses:

0,7U/Kg/dia no 1^o trimestre;

0,8U/Kg/dia no 2^o trimestre;

0,9 a 1,0 U/Kg/dia no 3^o trimestre.          

A insulinoterapia é instituída quando a terapêutica medica nutricional e os exercícios físicos não conseguem manter os níveis de glicemia em jejum < 95 mg/dl ou de duas horas pós-prandial < 120 mg/dl.

Exercício físico

A atividade física aumenta o consumo de glicose pelos eritrócitos e fibras musculares, mas libera substâncias vasoativas, sendo contra-indicada nas grávidas diabéticas hipertensas ou portadoras de doenças macro ou microvasculares.Nas gestantes sem contra-indicações, o exercício pode ser recomendado por aumentar o consumo periférico de glicose e diminuir a resistência à insulina.

Faz parte do tratamento e utiliza exercícios propostos para a gravidez normal. Deve-se ter o cuidado para que a FC não exceda 70% da FC ajustada para a idade.

Metas do controle glicêmico

Durante a gestação, até que ocorra o ajuste das doses de insulina, o controle é realizado diariamente através da glicemia de jejum e 2h pós prandiais.Na DMG, a automonitorização da glicemia capilar em domicílio deve ser feita 4 vezes por dia  (jejum e 2h após as refeições).

Nas diabéticas pré-gestacionais, a automonitorização deve ser feita de 5 a 7 vezes ao dia (jejum, antes e após almoço e jantar e, eventualmente, às 3h da manhã). O objetivo é manter a glicemia de jejum <95mg/dl e a pós-prandial <120mg/dl durante toda a gestação.

As dosagens de hemoglobina glicosilada e frutosamina são indicadas para avaliar o controle metabólico, devendo ser realizadas a cada 2 meses e a cada 21 dias respectivamente. Além destes, a cetonúria deve ser avaliada diariamente.

Critérios de internação

As gestantes diabéticas podem ser internadas para melhor avaliação nas seguintes situações:

·         Pré-eclâmpsia;

·         Polidrâmnio;

·         Oligoidrâmnio;

·         Pielonefrite;

·         Dificuldade de controle dos níveis glicêmicos;

·         Cetoacidose;

·         Alterações da função renal;

·         Retinopatia;

·         Restrição do crescimento fetal;

·         Hipertensão arterial;

·         Comprometimento da vitalidade fetal.

Conduta na hipoglicemia

A hipoglicemia caracteriza-se por glicemia <50mg/dl com presença de sintomas como sudorese, tremores, taquicardia, tonturas e hipotensão.O tratamento é feito com ingestão de 15g de carboidratos sob a forma de suco de frutas, leite, açúcar ou mel.Após 15 minutos, reavaliam-se os níveis de glicemia e administra-se mais 15g de carboidratos caso o valor encontrado seja <60mg/dl. Pode ser gerada por doses elevadas de insulina e ocorre principalmente no primeiro trimestre.Nas pacientes com confusão mental ou inconscientes, administram-se 20 ml de glicose a 50% EV ou uma ampola de glucagon IM.

Conduta na hiperglicemia

Deve-se modificar a dose e/ou distribuição da insulina. As razões para a ocorrência de hiperglicemia de jejum são a diminuição da ação de insulina, o fenômeno do despertar e o de Somogiji (hiperglicemia de rebote).

Cetoacidose diabética

É umas das complicações mais graves da hiperglicemia levando a óbito fetal em 90% dos casos. O tratamento objetiva a correção do déficit de volume, do desequilíbrio hidroeletrolítico, da hiperglicemia e de infecções, se presentes.Inclui reposição hídrica, insulinoterapia e, em casos mais graves, uso de bicarbonato.

Avaliação da vitalidade fetal

É feita pelo mobilograma (contagem dos movimentos fetais, a partir de 28 semanas), cardiotografia (a partir de 32 semanas), perfil biofísico fetal (a partir de 28 semanas) e dopplervelocimetria (a partir de 26 semans). A maturidade fetal pode ser avaliada em fetos com menos de 38 semanas de gestação através de aminocentese.

Critérios e métodos para interrupção da gravidez

O objetivo do controle intensivo da grávida diabética é o parto a termo, para que o recém-nascido apresente morbimortalidade equivalente ao de uma gestação normal.A presença de complicações maternas e/ou fetais ou má história obstétrica impõem a interrupção gestacional.

Via de parto

Nos casos bem controlados, sem complicações maternas e/ou fetais, o parto pode ser por via vaginal (espontâneo ou induzido).Na presença de complicações, está indicado o parto cesáreo.

Conduta pós-parto

Após o parto, há aumento da sensibilidade à insulina em todos os tipos de diabetes, requerendo ajuste ou até suspensão das suas doses de acordo com os níveis glicêmicos realizados 1, 2, 4 e 6h após o parto.As mulheres com DMG que utilizaram insulina durante toda a gravidez devem interromper seu usoaté nova avaliação com 6 semanas de puerpério.