Endometriose

Endometriose

Conceito:

                Consiste na presença de tecido endometrial funcionante (com glândulas e estroma) fora da cavidade uterina, podendo ser encontrado na pelve e em outros locais.

Incidência

                

É uma doença característica da menacnme. Esta associada principalmente a dor pélvica crônica, disminorréia e infertilidade. Comete:

·         1% das mulheres em idade reprodutiva;

·         15% das mulheres com infertilidade;

·         20% dos paciente com dor pélvica;

O pico de incidência é de 30-45 anos. A história familiar é um importante fator de risco, além das malformações vaginas e uterinas. É também mais comum em paciente com menarca precoce, menorragia e ciclos menstruais curtos.

Locais mais comuns de implantação

                O tecido endometrial ectópico pode ser encontrado em diversos órgão ou tecidos, os mais frequentes por ordem são:

·         Ovários;

·         Ligamentos redondos, largos e úteri-sacros;

·         Fundo de saco posterior ou de Douglas;

·         Fundo de saco anterior;

·         Pregas vesico-uterinas e uterinas.

Fatores que influenciam na endometriose:

·         Genéticos: mulheres com parentes em primeiro grau com endometriose correm um risco 7 vezes maior de desenvolver o distúrbio.

·         Pariedade tardia: quanto mais tempo a mulher demora a ter filhos mais tempo ela ficará menstruada e maior o seu risco de fluxo retrógrado.

Fisiopatologia:

                A etiologia da endometriose ainda é desconhecida. Varias teorias tem sido propostas para explicar a gênese da doença, porém nenhuma é universalmente aceita. As teorias são:

·         Teoria do refluxo menstrual e do transporte e implantação: teoria proposta por Sampson ela se caracteriza pela semeadura de células endometriais que possuem capacidade de implantação na cavidade pélvica através da regurgitação transtubária do fluxo durante a menstruação. Ela falha ao explicar os implantes endometriais extrapélvicos mas explica os implantes nos ovários, fundo de saco posterior e anterior e ligamentos útero-sacros.

·         Teoria da metaplasia celômica: é a transformação de células totipotenciais pertencentes ao epitélio celômico, em endométrio. Ela se baseia na origem embrionária comum dos ductos de Müller. Explica a endometriose em mulheres que nunca menstruaram.

Manifestações clínicas

      

  Pode gerar infertilidade, disminorréia progressiva, dor pélvica crônica lateral, profunda e cíclica (coincidindo com o período menstrual), dispareumia, dor retal, disúria e hematúria.

Diagnóstico:

        

O exame clinico deve ser realizado a época da menstruação, quando os implantes estão em atividade. Pode ser encontrada retroversão fixa do útero, massa anexialfixa,enduração do fundo de saco com aumento da sensibilidade local e nodulação em cicatriz de cesariana.

        Os exames complementares utilizados são: O US (visualiza apenas implantes >5mm), a dosagem de CA 125 (encontra-se aumentado na endometriose mas não é especifico da doença, é um marcador tumoral), RM (falha ao detectar pequenos implantes e aderência), videolaparoscópia (padrão ouro para diagnóstico de endometriose, além de ter possiblidade terapêutica).

Tratamento:

                

Independente do quadro clinico, a endometriose costuma progredir em 2/3 das pacientes após um ano de seu diagnóstico, dai a necessidade de tratamento. O tratamento definitivo de endometriose é sempre cirúrgico.

Tratamento medicamentoso:

                O tratamento hormonal tem como objetivo a inibição da produção de estrogênio, que é um indutor do crescimento dos implantes. As diversas drogas apresentam eficácia semelhante, não havendo superioridade nítida de uma sobre a outra ate o momento. As opções são:

·         Contraceptivos orais: são usados de 6 meses á 1 anos de forma contínua. Induzem a um estado de pseudogravidez, inibindo a menstruação e permitindo atrofia do foco endometriótico.

·         Progestogênios: são uma boa escolha pelo baixo custo, poucos efeitos colaterais e alta eficácia. Produzem dicidualização e atrofia do tecido endometriótico. Pode ser empregado o acetato de medroxiprogesterona na dose de 30mg/dia por via oral ou por via intramuscular, na dose de 150mg a cada 3 meses ou a cada mês.

·         Gestriona: agente antiprogestacional que possui efeitos androgênicos, antiestrogênicos e antiprogestagênicos. A desvantagem desse fármaco é ocasionar uma virilização da paciente.

·         Danazol: medicamento com propriedades androgênicas que age inibindo a secreção de GNRH e é agonista de progesterona. Causa muitos efeitos colaterais como ganho ponderal, retenção hídrica, acne, pele oleosa, hirsurtismo, fogachos, vaginite atrófica, redução de mamas, redução de libido, instabilidade emocional e cãibras. Causa na paciente uma pseudomenopausa.

·         Análogos do GNRH: geram dessensibilização dos receptores do GNRH gerando uma diminuição na liberação de gonadotrofinas hipofisárias (causam hipogonadismohipogonadotrófico). Criam também uma espécie de pseudomenopausa. Não deve ser usado por mais de 12 meses pelo risco de osteoporose.

Tratamento cirúrgico:

        A cirurgia tem o objetivo de restaurar as relações anatômicas para o mais próximo do normal possível, além de poder tratar um maior numero de lesões. Os tratamentos disponíveis são:

·         Videolaparoscópiacom eletrocauterização: sempre indicada em endometriomas maiores que 2 cm. Permite tratar uma maior numero de lesões. É muito utilizada nas pacientes que querem preservar a reprodução.

·         Castração por ooferectomia bilateral: é o tratamento definitivo para a endometriose pois elimina os estímulos estrogênicos.

·         Histerectomia total com anexectomia: utilizada em pacientes em pós-menopausa.