Distúrbio com
perda involuntária de urina. É considerado um problema social e de higiene. Mais
prevalente em mulheres idosas e multíparas.
A
incontinência urinaria de esforço genuína é a perda involuntária de urina
decorrente de uma pressão vesical maior que a pressão uretral máxima, sem
contração do musculo detrusor. Incontinência de urgência é a perda involuntaria
associada ao desejo intenso de micção.
A micção
normal é realizada pelo relaxamento voluntário do assoalho pélvico e da uretra,
acompanhada por contração mantida do musculo detrusor (estimulo
parassimpático), levando ao esvaziamento vesical completo.
Etiologia
·
Tocotraumatismo
(Parto normal: leva a laceração de fibras da musculatura do períneo e
compressão de nervos pelvicos podendo ocasionar a incontinência urinária –uso
de fórceps, tamanho do feto, tipo de parto)
·
Doenças
agudas e crônicas (DM, ITU de repetição, esclerose multipla)
·
Hipoestrogenismo
(menopausa: o trato urinário é cheio de receptores estrogênicos que quando
estimulados aumentam o fluxo sanguíneo na uretra e isso ajuda na continência
urinaria, na menopausa a falta de estrogênio reduz esse mecanismo de contenção).
·
Hiperreflexia
do detrusor (a causa pode ser central ou periférica pela lesão de plexos
nervosos).
·
Outros
fatores: tabagismo, obesidade e ocupações que exijam esforço físico.
Tipos
•
Transuretral
– é a saída da urina através do canal da uretra. É ocasionada por esforço.
•
Extrauretral
– é a saída da urina por outro canal que não a uretra. É ocasionada por um defeito
congênitocomo:ureter ectópico, má formação e fístula – vesico-vaginal (uretro-vaginal,
útero-vesical euretero-vaginal).
Investigações
A continência urinaria depende tanto da
pressão de fechamento da uretra quanto da integridade anatômica da região do
trígono e da própria uretra.
Na investigação da incontinência urinaria deve-se fazer uma anamnese
completa, pois essa é fundamental para caracterizar o tipo de incontinência (se
ocorre aos esforços ou se é associada a urgência), grau de interferência na
qualidade de vida, desejo de tratamento, avaliação geral para diagnosticar
condições que pioram ou interferem no tratamento e detectar os quadros de
incontinência complicada (necessitam de exames complementares e são
acompanhados de outros sintomas como hematúria, infecção urinaria recorrente,
dificuldade miccional, radiação pélvica, cirurgia pélvica radical e suspeita de
fístula). Quando ocorre aos mínimos esforços deve-se pensar em lesão
esfincteriana. Para quantificar a perda é importante questionar sobre o uso de
protetores higiênicos e a frequência das perdas. No passado obstétrico
perguntar sobre os tipos de partos e pesos dos RNs, cirurgias previas.
Pesquisar doenças neurológicas que podem levar a incontinência urinaria como
Parkison, AVC. Perguntar sobre o uso de medicamentos que alteram o trato
urinário inferior como: sedativos, álcool, anticolinérgicos, alfa bloqueadores,
bloqueadores do canal de cálcio e agonistas alfa adrenérgicos.
A
análise completa da urina e uroculturafazem parte da propedêutica inicial. Ela
é importante porque infecções de urina podem mimetizar a sintomatológica
presente na incontinência urinaria.
O exame físico divide-se em exame ginecológico
especifico e exame geral. No ginecológico a paciente deve ser examinada com a
barriga cheia na posição de litotomia. Pode-se pedir a paciente para realizar
manobra de vasalva ou tosse para ver se há perda de urina e ao mesmo tempo
avaliar prolapso. Um exame neurológico simplificado deve ser realizado com o
objetivo de avaliar a inervação periférica. Importante avaliar também a
musculatura do períneo.
A medida de volume urinário residualpode ser
medida via cateterização ou via ultrassom. Ela deve ser medida em toda paciente
com sintomas de dificuldade miccional ou naquelas com historia de infecção
urinaria recorrente. É importante também montar um Gráfico da frequência e
volume vesical.
O teste
urodinâmico é qualquer procedimento que visa estudar em laboratório o
funcionamento do trato urinário baixo (bexiga e uretra). O estudo não é
indicado em todas as pacientes, pois em algumas o tratamento pode ser
instituído apenas após a avaliação inicial. As indicações para esse estudo são:
•
Sintomas
mistos;
•
Falha do
tratamento conservador;
•
Falha do
tratamento cirúrgico;
•
Antes do
tratamento cirúrgico;
•
Historia de
dificuldade miccional;
•
Doenças
neurológicas associadas;
•
Historia de
cirurgia pélvica radical ou radioterapia.
Os objetivos
do estudo são: reproduzir o sintoma da paciente, avaliar a sensação vesical,
detectar hiperatividade do detrusor, avaliar a competência uretral, avaliar a
função do detrusor durante a micção, avaliar o trato de saída durante a micção,
avaliar o volume de urina residual. Os exames que compõe o estudo urodinâmicos
são a fluxometria (determina o fluxo urinário livre, é excelente para
determinar obstruções), a cistometria (medida da pressão vesical enquanto a
bexiga se enche, avalia o musculo detrusor) e o estudo miccional.
Valores normais aproximados para débito urinário diário em mulheres:
Débito urinário total em 24
h.-------------------1500 – 2000 ml (depende da altura e do peso da mulher)
Frequência diurna de micções
----------------7 – 8 micções
Nictúria ---------------------------------------------0
– 1 micção (Nictúria é o numero de vezes que vai a noite no banheiro)
Volume eliminado médio
-----------------------250 ml
Maior volume
eliminado----------------------- 400 –
600 ml
(capacidade vesical funcional)
Valores cistométricos normais aproximados em mulheres
Urina residual-------------------
< 50 ml
Primeiro desejo de
urinar---- 150 – 250 ml
Capacidade cistométrica----- 400 – 600 ml
Tratamento
As duas causas
de disfunção miccional na mulher mais importantes são a hiperatividade do
detrusor e incontinência urinaria de esforço. É muito importante diferenciar
essas duas doenças, pois o tratamento é diferente.
A)
Hiperreflexia
do detrusor (é considerado uma doença funcional)
Nessa
situação a incontinência urinaria é ocasionada por contrações não inibidas do
musculo detrusor.
1-
Fisioterapia: permite o fortalecimento das fibras
urinarias através de eletroestimulação (inibição do detrusor) e medidas
comportamentais como o reitrenamento vesical (urinar em horários fixos);
2-
Fármacos: a maior parte das drogas age bloqueando os
receptores colinérgicos na bexiga. No entanto devido a ação não especifica de
bloqueio de receptores M3 (responsáveis pela contração do detrusor), os efeitos
adversos são muitos e podem levar a não
continuidade do tratamento. As principais drogas utilizadas no tratamento são:
•
antiespasmódicos (tentativa de controlar as contrações
do ureter)
•
anticolinérgicos (controle do esfíncter)
•
antidepressivos (estudos mostraram que a redução do
humor leva a relaxamento muscular)
•
bloqueadores de canal de cálcio
B) Hiperestrogenismo
•
fisioterapia : a base desse procedimento é a reeducação
do assoalho pélvico com o objetivo de reaprender o reflexo de contração. Pode
ser feito mediante exercícios cinesioterapia ou eletroestimulação.
•
hormônios: quando possível instituir a TRH
C) Tocotraumatismos
•
perineoplastia (retira-se um pedaço do períneo
posterior ou anterior)
•
sling: colocação de materiais sintéticos ou tecidos
autólogos suburetrais com o objetivo de sustentar e alongar a uretra.
•
Manchester: cirurgia na qual se eleva o trígono
vesical.
•
marshal-marchetti e burch: cirurgias retropubicas
D) Doenças agudas e crônicas: tratamento da causa base e reeducação
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