Doencas Venosas

Doença venosa

Anatomia

               

  A drenagem venosa das pernas é realizada por dois sistemas paralelos conectados: os sistemas profundos e superficiais. O sistema profundo através de veias perfurantes comunica-se com o sistema superficial em vários pontos do membro inferior: pé, região medial e lateral da perna e coxa.

                O sistema venoso superficial é formado a partir das condições entre as veias dorsais superficiais do pé e as plantares profundas. O arco venoso dorsal que continua com a veia safena magma, medialmente, e a veia safena parva, lateralmente. A veia safena magna (interna) acende próxima ao nervo safeno ascendendo anteriormente ao maléolo medial e ascendendo ainda medialmente ao joelho, entra na fossa oval e desagua na veia femoral comum (antes recebe as safenas acessórias, medial e lateral). As veias do arco posterior drenam a região do maléolo medial, e à medida que ascendem na panturrilha recebem veias mediais perfurantes as chamadas perfurantes de Cockett, antes de se unirem a veia safena magna no joelho. A veia safena parva (externa) ascende lateralmente a partir do arco venoso dorsal, posterior ao maléolo lateral e desagua na veia poplítea. É acompanhada intimamente pelo nervo sural.

                O sistema venoso profundo começa com o arco venoso profundo. Ele continua com as veias plantares mediais e laterais que drenam para as veias tibiais posteriores, que se unem as fibulares e drena na veia poplítea, essa ultima ao penetrar no canal dos adutores vira veia femoral superficial, essa ascende e recebe a drenagem da femoral profundo se tornando veia femoral comum. Na altura do tornozelo as veias dorsais do pé forma o param de veias tibiais anteriores.

OBS: veia de Giacomini: junção da safena parva com a poplítea.

Histologia e funçao venosa normal

                Diferente da arteria a veia é mais fina e possui menos musculatura lisa e elastina. É um vaso de capacitância, possuindo fibras adrenérgicas responsavéis por esse mecanismo de capacitância, através de mudanças no tonos venoso. Por as veias possuirem pouca quantidade de musculo liso, o retorno venoso é feito por contração de orgãos adjacentes. As veias possuem válvulas que evitam o fluxo retrógrado e sua falência leva ao refluxo e aos sintomas associados a esse.  Essas valvulas são mais numerosas na porção distal do membro inferior, deixando de existir nas VCS e VCI.

                Os musculos da panturilha funcionam como uma bomba aumentando o retorno venoso. Na posição ortostática, a pressão venosa em repouso nos pés reflete a pressão hidrostática de uma coluna de sangue desde o átrio até o pé.

                Durante exercicios cria-se uma alta pressão no comprometimento profundo da perna, que se as veias perfurantes são falhas acaba sendo transmitido para o sistema superficial.

Insuficiencia venosa

A insuficiencia venosa pode ter 3 etiologia:

·        Congênita: devido a ectasias venosas, ausência de válvulas venosas e síndromes como a síndrome de Klippel-Trenaunay. Trata-se de uma amlformação congénita, caracterizada sobretudo por problemas no sistema venoso, assimetria corporal, macrocefalia, gigantismo, manchas no corpo (mancha pigmentada na pele de cor de vinho do porto), dificuldade renais e na visão e ligeiro atraso no desenvolvimento intelectual. Fisicamente, detecta-se estatura elevada, assimetria corporal e dos membros superiores, hemagioma cavernoso, linfdema/edema, veias varicosa, angiomatose visceral, cataratas, fistula arterio-venosa, microcefalia, nevos pigmentados, polidactilia dos membros superiores, sindactilia dos dedos, teleangectasia na pele (excluindo palvilhões auriculares) macrocefalia, testa saliente e olhos escovados (assimetria facial).

·        Primária: Idiopática. É a forma mais comum.

·        Secundária: pós-trombótico ou obstrutivo estado.

Insuficiência venosa primária                       

Há três categorias principais de insuficiência venosa primária: telangectasias, veias reticulares e veias varicosas (são semelhantes fisiologicamente mas diferem no calibre).

·         Teleangectasias: varicosidades intradérmicas muito pequenas (calibre <1mm);

·         Veias reticulares: veias subcutanêas dilatadas que penetram nas tributárias das veias safenas (ramos venosos que entram nos ramos axiais, calibre de 1-3mm);

·         Veias varicosas: veias de calibre mais dilatado do sitema venoso superficial (veias axiais, de grande calibre, >3mm);

PATOGÊNESE

                Pode ser causada por defietos na força da parede venosa como o que ocorre em deficiências de elastina e colágeno. Outra causa seria a falência valvular e pecularidades anatômicas. Essa falência valvular pode ser causada devido a uma hipertensão venosa que pode ser gerado por exemplo pela pressão hidrostática do paciente em pé ou pela falha das veias perfurantes em impedir a transmissão das grandes pressões geradas durante o exercício no sistema profundo para o sistema superficial. Essa súbita transmissão de pressão causa dilatamento e alongamento das veias superficiais.

FATORES DE RISCO

                Incluem: idade avançada (mais de 65 anos), sexo feminino (componente hormonal), genética, história de trauma, influência hormonal (uso de estrogênio e progesterona que levam a desestruturação da parede da veia) e IMC >30.

SINTOMAS DAS VEIAS VARICOSAS

                Paciente geralmente informa sensação de peso, desconforto e fadiga no membro. A dor é caracteristicamente “surda”, não ocorrendo durante o repouso ou pela manhã, e é exacerbada ao final da tarde, principalmente após longos períodos de pé. A paciente pode relatar melhora das sensações de dor, peso, cansaço e queimação com a elevação dos membros ou uso de meias elásticas. Edema pode estar presente (em caso de esse ser unilateral, pensar em trombose). Prurido cutanêo também pode ocorrer, devido a oncgestao local que pode iniciar uma dermatite, como a dermatite de ocre ou lipoesclerose (depósito de hemossiderina na pele).

                Com o tempo a estase venosa gera hipóxia podendo ocorrer:

·         Atrofia branca: área localizada da pele atrófica, decorrente de uma lesão da derme. São cicatrizes atróficas, pequenas e esbranquiçadas.

·         Phelbectasia: pequenas veias intradermicas dilatadas em formato de leque.

·         Eczema: são placas avermelhadas, descamativas com prurido, causadas por uma dermatite.

·         Lipodermatoesclerose: pele e tecido subcutanêo expessado e endurecido.

·         Pigmentação

Geralmente o acometimento ocorre de forma ascendente.

ANAMNESE

                Perguntar a paciente sobre a queixa atual e a duração dos sintomas. Na história pregressa caracterizar doenças anteriores,principalmente casos de trombose venoso, presença de traumatismos e varizes. É importante também saber a profissão da paciente, para saber se esta fica muito tempo sentada ou de pé.

EXAME FÍSICO

                O exame físico pode determinar a natureza da estase venosa, a presença de manchas, varizes, gravidade e extensão nas flebites. O exame pode ser complementado com a palpação do refluxo venoso com manobra de vasalva. Ao exame físico pode-se ver: hiperpigmentação da perna, lipodermatoesclerose, edema depressível, presença de nevos, aumento do comprimento do membro e varizes de localização atípica.

CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA CRÔNICA VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES

                A CEAP é um sistema recente se escores que estratifica a doença venosa com base na apresentação clínica, etioogia, anatomia e fisiopatologia.

C- sinais clínicos (0-6), completados pr “A” se existe assimetria e “S” para apresentação sintomática;

E- classificação por etiologia-congênita, primária ou secundária;

A-distribuição anatômica-superficial, profunda ou perfurante, sozinha ou combinado;

P-patologicos- disfunção, refluxo ou obstrução, por si só ou em combinação.

Classificação clínica (0-6)

0-      Sem sinais visíveis nem palpáveis de doenças venosas;

1-      Telangectasia, veias reticulares, queimação maleolar;

2-      Varizes;

3-      Edemas sem alterações cutanêas;

4-      As alterações de pele atribuídas a doença venosa (por exemplo, pigmentação, eczema venoso, lipodermatoesclerose)

5-      Alterações da pele tal como descrito acima, com ulcerações curadas;

6-      Alterações de pele como descritas acima , com ulcerações ativas.

EXAMES

                São utilizados no consultório o aprelho Doppler portátil manual  para a confirmação da presença de refluxo. O duplex scan permite definir mais precisamente quais veias têm refluxo (visualiza veias superficiais e profundas).  Ele identifica localização e morfologia das veias. Esse exame deve ser realizado com o paciente em ortostátismo. Esse exame pode ser feito com inspiração normal ou inspiração forçada (avalia a competência valvular).  Ele permite avaliar o refluxo na safena magna e parva e avaliar a presença de trombo agudo (visto como defeito de enchimento: lúmen hipoecoíco e não compressível) e trombo crônico (veia mais contraída, lúmen preenchido por material hiperecoíco com fluxo ou não). OBS: o folheto valvular é fino, linear, é uma estrutura para com margens livres que não deixa refluir o contraste.

                A venografia ou flebografia é desnecessária para o diagnóstico de estase venosa primária e veias vericosas mas é muito útil na insuficiência venosa secundária, identificando obstruções, fístulas (suspeitar quando no local há hiperfluxo) e incompetências valvulares. São utilizados também quando o US é inconclusivo. A Plesmografia não é mais utilizada.

                A TC/RM venosa é utilizada mais para a avaliação da vasculatura pélvia e de malformações.

TRATAMENTO

                As idicações primárias para o tratamento são dor, fadiga, sensação de peso, tromboflebite superficial recorrente, sangramento e estética. O tratamento melhora os sintomas causados pela hipertensão venosa. E as medidas não medicamentosas adotadas são as seguintes: meias elásticas de média compressão (20-30mmHg- não utilizar em pacientes com insuficiência arterial porque as meias podem piorar a isquemia) durante o dia, elevação dos membros (dois períodos do dia, pés acima do nível do coração) e atividade física. Pacientes com úlceras de estase, deve haver cuidado local com as feridas (pomadas de óxido de zinco, ATBs-raramente sistêmicos, os locais são mais utilizados-, terapia hiperbárica-curativos). Em caso de ulceras ativas não usar as meias de compressão

                Outro tratamento utilizado é a ablação venosa: utilizadas em venectasias com menos de 1mm de diâmetro. Podem ser tratadas por técnicas de escleroterapia, na qual injeta-se substâncias esclerosantes diretamente nos vasos da área acometida (sotradecol, hipertônica salina, etc), sendo que a dose não ultrapasse o,1ml e com o uso de anestésico local. Existem dois métodos para a escleroterapia, a Foam escleroterapia (técnica descrita acima) e a escleroterapia por laser.

                 O tratamento cirúrgico pode ser usado para remover varicosidades com diâmetro maior que 4 mm. A flebctomia ambulatorial pode ser feita com pequenos cortes preservando a safena quando essa não esta comprometida. Quando a safena esta comprometida utiliza-se a técnica de safenectomia (sua retirada deve ser feita de cima para baixo para evitar danos linfáticos e nervosos). Outro método cirúrgico utilizado é o Trivex, no qual coloca-se uma haste dentro da veia, clampa suas extremidades e depois a retira.

O tratamento atual mais moderno é a Endovenosa Ablação, no qual no qual a veia é esclerosada através de radiofrequência, calor ou laser. A confirmação da colabação da veia é obtida através do duplex realizado no final do procedimento. Os risco do procedimento incluem: desenvolvimento de TVP ou TEP, queimadura da pele, tromboflebite, parestesias e recorrência.

As indicações para intervenção das varizes são: cosmético, sintomas refratários ao tratamento conservador, sangramentos pelas varizes, tromboflebite, lipodermatoesclerose, úlceras varicosas de estase.

GRADUAÇÃO DO REFLUXO

0-      Sem refluxo;

1-      Refluxo até o meio da veia femoral comum;

2-      Refluxo até a panturilha;

3-      Refluxo até abaixo do joleho;

4-      Refluxo até acima do joelho