Tumores Colorretais

TUMORES COLORRETAIS

São tumores invasivos preveníveis. Os programas de screening têm reduzido sua incidência. É o 3º tipo mais comum de câncer diagnosticado em homens e o 2º em mulheres. Também houve melhora significativa do tumor metastático de cólon nos últimos 10 anos. Aumenta significativamente com a idade, principalmente a partir de 50 anos (90% dos casos), sendo raro antes dos 40 anos de idade. A maioria ocorre em homens. É responsável por 9% das mortes de câncer nos EUA, sendo que um a cada 3 portadores morrerão devido a este. A maioria das vezes trata-se de um adenocarcinoma, derivado do epitélio glandular colônico.

Fatores de risco:

·         

Baixo nível sócio-econômico ( devido a alimentação mais gordurosa e menor screening);

·         Dieta rica em gordura;

·         Tabagismo;

·         Obesidade

·         Baixa taxa de screening;

·         Familiar (embora a maioria dos cânceres sejam esporádicos). Câncer ou pólipos adenomatosos, vilosos ou tubulovilosos >1cm em membros da família (maior risco para o câncer).

·         Polipose adenomatosa familiar (10% dos casos): desenvolvimento de grande numero de pólipos no cólon (tem grande potencial de malignidade, indica colectomia total);

Patologia:

Se originam de um pólipo adenomatoso que sofre displasia e se transforma em câncer.  Enquanto crescem penetram na submucosa, invadem os linfáticos e ganha acesso as linfonodos e tecidos vizinhos. Porém, tem velocidade de crescimento muito lenta, por isso, é previnível. Principalmente pólipos >10mm tem maior possibilidade de dar origem ao câncer. Já os hiperplásicos não progridem para o câncer. Eles podem ser de 2 tipos: lesões polipoides ou anulares constritivas. Apresentam algumas características dependendo do cólon acometido:

·         Tumores de colón direito: são frequentemente polipoide, as fezes são mais liquefeitas e raramente dão manifestações clinicas precoces;

·         Tumores de colón esquerdo: são frequentemente anulares, as fezes são mais endurecidas e dão manifestações mais precocemente (causa sintomas de obstrução). Consiste na maioria dos tumores.

Microscopicamente a maioria são adenocarcinomas, são similares e possuem o mesmo prognostico. A formação glândula depende do grau de diferenciação.

Eles podem disseminar-se através da parede do intestino, através de vasos linfáticos, através da veia porta para o fígado e para toda a cavidade peritoneal Os Principais sítios de metástases são os linfonodos regionais (complementar o tratamento com quimioterapia), fígado e pulmões (menos frequentemente). O tumor de reto inferior pode dar metástases pulmonares mais frequentemente devido a sua drenagem direta para a VCI.

Manifestações clinicas

A maioria dos tumores hoje é diagnosticada através de screening, e, portanto em pacientes assintomáticos. Os sintomáticos podem se manifestar com sangramento anal (oculto ou exteriorizado), anemia, perda de peso, mudança de habito intestinal (constipação e diarreia), dor abdominal em hipogástrio (câncer avançado, já com obstrução), obstrução intestinal e presença de massa abdominal palpável.

Em tumor de colón ascendente pode haver sangramento ou diarreia (tem grande calibre e por isso obstruções são raras, são tumores maiores e mais invasivos ao diagnostico). O tumor de colón descendente e sigmóide se manifesta com obstrução intestinal, dor abdominal, mudança de habito intestinal (isso porque ele possui menor calibre e contém fezes semi-sólidas). No câncer retal predomina a hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente.

OBS: Doença diverticular dos colóns transversos e descendente pode gerar sangramentos muito mais que os cânceres de colón, no sigmoide esses divertículos não sangram inflamam principalmente em idosos gerando um quadro de diverticulose, e o diagnostico é feito com TC.

Pode haver ainda fistulas enterro-vesicais (pneumaturia, infecção urinaria de repetição), endocardite infecciosa por Streptococos bovis (habitante natural do colón que tem avidez por válvulas cardíacas, toda vez que ele é isolado deve fazer colonoscopia, porque o colón é a porta de entrada para esse agente). Pode haver ainda manifestações relacionadas a metástases que estão presentes em 20% dos pacientes ao diagnostico (hepatomegalia dolorosa, ascite, disfunção de bexiga, corrimento e sangramento vaginal e o comprometimento pulmonar e ósseo).

Diagnostico

                A anamnese cuidadosa (pesquisa de casos na família) é fundamental. Deve-se suspeitar de câncer coloretal em todo paciente, principalmente idoso que apresente sangramento retal, dor abdominal, modificação de hábitos intestinais, emagrecimento e anemia. Caso se faça diagnostico de um tumor de reto ou sigmoide pela retossigmoidoscopia, é necessário à complementação com colonoscopia, pois muitos pacientes podem apresentar tumor sincrônico (tumor primário em locais diferentes do colón). Apenas 66% dos canceres colorretais são detectados pela retossigmoidoscopia.

PSOF (pesquisa de sangue oculto nas fezes)

 É um exame importante para triagem do câncer coloretal. A triagem desse câncer se inicia após 50 anos de idade e após os 40 anos para pacientes com historia familiar de câncer coloretal.  São usados 4 estratégias de rastreamento: pesquisa de sangue oculto nas fezes, uma vez ao ano; sigmoideoscópia flexível a cada 5 anos, colonoscopia a cada 10 anos.

 A pesquisa de sangue oculto nas fezes se baseia no fato que a maioria dos adenocarcinomas ocasionarem sangramento.  Esse exame detecta anticorpos contra hemácia humana, porém devido ao fato do sangramento poder ser intermitente, pode haver resultados falsos-negativos. Para diminuir isso o exame é feito com três amostras consecutivas de fezes.

Estudo onde que pegou 33.000 pacientes seguidos por quase 30 anos e avaliou a validade da pesquisa de sangue oculto nas fezes (o normal é esse exame vir negativo. Sua positividade significa que o paciente esta perdendo sangue de algum local). Dividiram então os pacientes em 3 grupos, um grupo sem acompanhamento da pesquisa de sangue oculto, outro a cada 3 anos e outro a cada ano. O estudo mostrou que esse exame reduziu significativamente a incidência de morte relacionada ao câncer, porém não reduziu a mortalidade total. Outro estudo mostrou que a colonoscopia detecta mais precocemente o câncer coloretal que o sangue oculto.  Assim, se esse exame vem positivo deve fazer colonoscopia e se vier negativo pode repetir.

Enema opaco:

Outro exame utilizado é o enema opaco, permite detectar lesões, com irregularidade na mucosa. Lesão característica “maça mordida”.

CEA

Antígeno carcinoembrionário. Não tem nenhum valor para screening, porém tem valor prognostico (níveis elevados em caso de doença avançada) e prè e pós-operatório (é bom para segmento do paciente). Níveis elevados indicam doença avançada.

Colonoscopia virtual

Colonoscopia feita pela tomografia computadorizada (abdominal que visualiza apenas a luz intestinal). Problemas: radiação e não permite retirada de lesão.

Dos exames o que tem melhor sensibilidade é a colonoscopia.

Colonoscopia

Melhor exame para screening e diagnostico (permite detectar câncer e presença de pólipos). Permite visualização direta da lesão e exérese de pólipos, biopsia de lesões. Previne câncer colorretal e mortes. As complicações desse exame ocorrem em 1/1000 procedimentos e são as seguintes: hemorragias ou perfurações. Até 20% dos pólipos podem ser vistos em uma colonoscopia. OBS: A esqusistossomose pode gerar uma lesão psudotumoral (lesão com áreas de necrose). Quando fazer e repetir a colonoscopia?

A 1ª colonoscopia dever ser feita com 50 anos. Se normal repete ela após 10 anos, sem necessidade de fazer pesquisa de sangue oculto. Se 1 ou 2 polipos adenomatosos < 5 mm recomenda-se repetir com intervalo de 5 anos. Se polipo adenomatoso >10mm ou displasia de alto grau deve-se repetir em 3 anos.

 Fatores de mau prognostico além da TNM:

O esquema de estadiamento proposto é o TNM. Quanto maior o estagio do tumor pior o prognostico.

Os fatores de maus prognostico são:

·         Pacientes sintomáticos ao diagnostico;

·         Quanto mais distal no colón, pior prognostico;

·         Envolvimento da serosa subjacente;

·         Envolvimento linfonodos regionais : já define necessidade de quimioterapia adjuvante  á cirurgia. Quanto maior o número de linfonodos acometidos pior é o diagnostico.

·         Envolvimento de meso;

·         Invasão vascular;

·         Tumor residual;

·         CEA elevado antes da cirurgia e não abaixamento após a ressecção;

·         Grau de diferenciação tumoral.

Tratamento:

Cirurgia é curativa apenas para as formas localizadas (estádio I-II). Opção curativa limitada para pacientes em estádio IV com metástases hepáticas e/ou pulmonares. Para lesões de ceco e colón direito faz-se hemicolectomia direita. Lesões de flexura esplênica e colón descendente faz-se hemicolectomia esquerda. Lesões de sigmoide faz-se a sigmoidectomia (preserva o reto e o colón transverso). Se houver presença de linfonodos acometidos e/ou metástases deve-se associar a quimioterapia á cirurgia. A abordagem cirúrgica é através da ressecção do segmento acometido, com amplas margens de segurança, somada a ressecção dos linfonodos regionais, meso e suprimento vascular.

Ressecções de metástases hepáticas permitem melhora na sobrevida e tem melhores resultados em pacientes com metástases únicas, menores que 5 cm e com CEA menor que 200ng/ml.

Tumores Gástricos

TUMORES GASTRICOS

São tumores comuns em todo o mundo, sendo 21.600 casos diagnosticados por ano nos EUA, dos quais 11.000 morrerão nesse período. Foi a principal causa de morte gástrica relacionada ao câncer até década de 1980, quando foi ultrapassado pelo de pulmão. Houve redução na incidência devido:

·         Reconhecimento do H. pylori e outros fatores de risco;

·         Popularização de refrigeradores: isso levou a redução do uso de sal para conservar alimentos, que sofriam contaminação por fungos e bactérias. Permitiu também maior consumo de frutas e verduras, que tem efeito protetor.

É um câncer extremamente comum no Japão, Costa Rica, Chile e Rússia.

Fatores de risco:

·        

Sexo masculino;

·         Não brancos;

·         Aumento da idade (raro abaixo de 35 anos, com pico de incidência entre 50-70 anos);

·         Aumento da incidência entre idade de 29-39 anos

Patologia e patogênese: importância do H.pylori

Grande correlação com a infecção por H.pylori (aumenta em 5 ou 6 vezes o risco de câncer gástrico). Se não tratada, esta infecção leva a gastrite crônica ativa que gera hipocloridria que permite a proliferação de bactérias, que é um fator de risco para adenocarcinoma gástrico (tipo instestinal e não difuso, que parece ser genético ou ao acaso). Existe em 3 caso por ano para cada 10.000 infectados. A cada ano existem 100.000 canceres gástricos e 3.25 bilhões de infectados pelo H.Pylori no mundo (provavelmente fatores genéticos, e da própria bactéria influenciam muito). Evidencias apontam para a aquisição da bactéria na infância como sendo um pré-requisito para o aumento do risco.

Tipos patológicos

Existem 2 tipos de adenocarcinoma:

1.       Intestinal (bem diferenciado com formação de estruturas glandulares):

Tipo mais comum em populações de alto risco (presença de fatores de risco).

                Ausência de historia familiar. As moléculas de adesão intracelular estão bem preservadas.  Células se aderem entre si formando glândulas ou tubos. Relação importante com o H.pylori: a infecção levaria a uma gastrite trófica ativa no antro que leva a focos de gastrite atrófica que gera metaplasia intestinal e depois neoplasia. É mais comum em homens. O tratamento cirúrgico pode-se realizar com gastrectomia subtotal. Manifesta-se como lesões expansivas, ulceradas, polipoides na endoscopia, mais comumente encontrada no estomago distal.

2.       Tipo difuso (indiferenciado)

Também podem ser induzidos pro H.pylori, porém diferente do tipo intestinal não apresenta estágios pré-neoplásicos definido. Tem maior poder metastático e pior prognostico que o tipo intestinal. O tratamento cirúrgico implica em gastrectomia total. Tem grande tendência em invadir a parede gástrica e formar linite plástica. As moléculas de adesão estão defeituosas e não há formação de glândulas ou ductos.  Diferenças morfológicas estão em moléculas de adesão intercelular e bases moleculares o que leva a implicações terapêuticas. Tem pior prognostico que o intestinal pelo auto poder metastático. Diferentemente do tipo intestinal, não apresenta sequencias de estágios pré-neoplásicos definidos. Se caracteriza pela presença de células em anel de sinete (acumulo de muco no citoplasma deslocando o núcleo para a periferia).

Dùvida

Justifica-se sempre erradicar o H. pylori para prevenir o câncer esofágico? Não, apenas em populações de alto risco.

Manifestações clinicas

A maioria dos pacientes são assintomático e com doença disseminada e incurável ao diagnostico. Pode se apresentar como sintomas dispépticos inespecíficos. Apenas 50% com doença aparentemente locorregional tem potencial para a cura. Ressalta-se a importância do de diagnostico prévio de ulcera gástrica. Toda ulcera gástrica tem que ser biopsiada e deverá cicatrizar-se. Se não cicatrizar-se deve ser realizada a exérese cirúrgica (controle endoscópico para avaliar cicatrização em 8-12 semanas.

Sintomas mais frequentes:

·         Perda de peso;

·         Dor abdominal;

·         Náuseas

·         Sangramento

·         Disfagia

·         Saciação precoce

·         Melena

·         Dor típica de ulcera péptica

Metástases mais comuns: Fígado; Linfonodos regionais; Peritôneo e Disseminação linfática.

Alterações no exame físico indicam tumor avançado e são presença de massa abdominal palpável e sintomas relacionados a dissemninação linfática como linfonodo supraclavicular esquerdo palpável (nódulo de Virchow), periumbilical (nódulo de Sister May Joseph) ou axilar esquerdo (nódulo de Irish) metástases perineais palpáveis ao toque retal, hepatomegalia, ascite, icterícia e caquexia. Pode haver também a presença de tumor de Krukenberg que é uma disseminação peritoneal que gera aumento dos ovários.

Diagnostico

REED

Identificam lesões ulceradas e infiltrante. Falso negativo presente me 50% dos casos. Sensibilidade de apenas 14 % para diagnostico de lesões precoces. Os sinais radiológicos que sugerem malignidade nesse tipo de câncer são: lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração, ulceras com pregas irregulares, ulceras com fundo irregular, irregularidades da mucosa com perda da distensibilidade, pregas alargadas e massa polipoide. Pode haver aspecto de “garrafa de couro” quando há presença de linite gástrica. É um exame de triagem e caso haja achados suspeitos deve ser feito a endoscopia.

EDA

                É o padrão ouro. Permite o diagnostico anatômico, de lesão precoce e realização de biopsia (tendo precisão diagnostica de 98%). É indicada em todo paciente com dispepsia acima de 45 anos. A localização mais comum desse câncer é na mucosa de transição do corpo e do antro na pequena curvatura do estômago (mesmo local mais comum da ulcera gástrica). Deve ser realizado 7 biopsia da lesão suspeita. Radiação partindo do centro da ulcera ou ulcera pequena=sinal de benignidade da ulcera.

TC de abdome

Fundamental após diagnostico para avaliação de metástases. Cerca de 20-30% dos pacientes podem apresentar TC negativa para metástase e ter metástase na cirurgia (metástase <5 mm).

US endoscópico

Leva o US ate o estômago. É usada para avaliação de infiltração do tumor na parede gástrica. Visualiza não só a extensão do tumor pela parede gástrica, mas também os linfonodos proximais ao estomago.

PET SCAN

Não raramente apresenta falsos negativos (metabolismo mais lento). Não é útil para a avaliação pré-operatória.

TC tórax

Permite avaliar tumores do terço proximal do estômago que podem dar metástases torácicas.

Laparoscopia pré-operatòria

É usada quando há duvida quanto a extensão da doença antes da cirurgia corretiva. É realizado com o intuito de extratificar esses pacientes. Usado em pacientes em estádio menor ou igual á III pré-operatório.

Tratamento

·        

Potencialmente ressecável (estádio I-III): Tem sobrevida de 5 anos sendo que:

-60-90% estádio I

-30-50% estádio II

-10-25% estádio III

·         Tumores não ressecáveis (estádio maior que III ou invasão vascular): realizar quimioterapia complementar.

 A remoção cirúrgica oferece a única chance de cura.

Tumores de Esôfago

TUMORES DE ESÔFAGO

A maioria deriva de tumores de células escamosas ou adenocarcinoma. Antigamente predominavam os de células escamosas e hoje predominam o adenocarcinoma devido ao aumento de casos de esôfago de Barret. O carcinoma de células escamosas é derivado do epitélio estratificado não queratinizado e se origina principalmente no terço médio do esôfago. O adenocarcinoma é derivado do epitélio de Barret e se localiza no terço distal do esôfago. É um câncer que predomina em homens, na raça negra e que geralmente se apresenta a partir dos 40 anos de idade.

Fatores de risco

Carcinoma de células escamosas:

·         Tabagismo, alcoolismo e baixa ingestão de vegetais e frutas talvez sejam responsáveis por 90% destes;

·         Ingestão de alimentos e bebidas quentes;

·         Maior ingestão de carnes vermelhas;

·         Doenças esofágicas preexistentes como: acalasia, esofagite cálcica;

·         Gastrectomia parcial prévia;

·         Gastrite atrófica;

·         Tilose: doença com hiperqueratinização das palmas das mãos e plantas dos pés

·         Biofosfanatos orais (questinonáveis): tratamento e prevenção de osteoposrose (recomenda não deitar para não lesar o esôfago). Recomenda-se não usar em portadores de esôfago de Barret;

·         Carcinoma de cavidade oral, orofaringe, laringe, pulmão (provavelmente devido ao mesmos fatores de risco)

·         É mais frequente em negros que em brancos.

Carcinoma escamocelular geralmente é infiltrante, ulcerada e circunferencial. Acomete mais frequentemente o terço médio do esôfago. É caracterizado por invasão linfática precoce (linfáticos estão na lamina própria, diferentemente do restante do TGI). Pode fistulizar-se para a traqueia e aorta. Metástases mais comuns para o fígado, ossos e pulmões em 30% dos casos e medula óssea em 40% dos casos ao diagnostico.

Adenocarcinomas:

Cinco vezes mais frequente em brancos e 8 vezes mais frequente em homens. Seus principais fatores de risco são:

·         Tabagismo, obesidade (abdominal), DRGE, dieta pobre em frutas e vegetais são responsáveis por 80% dos adenocarcinomas esofágicos;

·         DRGE evoluindo para esôfago de Barret: passado de DRGE presente em mais de 50% dos adenocarcinomas de esôfago. Risco maior em pacientes com refluxo grave e mais de 20 anos de sintomas. A cirurgia antirefluxo parece não reduzir o risco.

·         Esôfago de Barret aumenta em 30 vezes o risco de desenvolver o adenocarcinoma;

·         Colecistectomia previa: aumenta o refluxo biliar (alcalino) ao esôfago;

·         Interrogável efeito protetor de uso regular de AINH.

O adenocarcinoma geralmente se localiza na junção esôfago-gastrica, em associação com o esôfago de Barret. Manifesta-se com ulcera, placa, nodulação ou mesmo sem nenhuma alteração macroscópica diferente do esôfago de Barret. Suas metástases são geralmente para linfonodos celíacos e perihepaticos, sendo comumente de grande profundidade.

Manifestações clinicas:

As fazes iniciais são assintomáticos. Com a evolução ocorrem sintomas de DRGE (dor retroesternal mal definida). Em doença avançada observa-se: disfagia progressiva (se inicia com sólidos e depois evolui para líquidos), emagrecimento (TNT alta diminui o apetite), regurgitação de alimento não digerido, sem gosto azedo, pneumonia de aspiração, rouquidão (acometimento do n. laríngeo recorrente pelo acometimento de linfonodos), anemia (sangramento oculto, hematêmese ou melena são raros), fistulas esôfago-traqueais.

Diagnóstico

São bem diagnosticados pela analise conjunta do esofagroma baritada e endoscopia digestiva alta:

·         Esofagograma com bário: feito apenas em fases avançadas, sendo sempre necessária a endoscopia com biopsia para confirmar a lesão.  Permite a diferenciação entre estenose péptica e câncer de esôfago (irregularidade da mucosa e súbita transição entre o esôfago normal e a obstrução- sinal do degrau)

·         EDA: padrão ouro. Mostra grande massa mucosa que é praticamente patognomônica. A biopsia é sempre realizada. Pelo seu aspecto endoscópico ele pode ser classificado em 3 tipos: polipoide exofítico, escavado ou ulcerado e plano ou infiltrativo.

Estratificação

O câncer de esôfago se caracteriza por ter um comportamento extremamente agressivo, disseminando-se localmente e a distancia.  Cerca de 75% dos pacientes diagnosticados já apresentam invasão linfática. O estadiamento se  baseia na Classificação TNM.

Prognostico e tratamento

Independente do tipo histológico, 50 a 60% do tumores esofágicos apresentam padrão localmente avançado ou metastático, sendo incuráveis e o tratamento apenas paliativo.  Em paciente com lesão restrita a mucosa e submucosa (T1N0) a cirurgia (esofegectomia e linfadenectomia regional) deverá ser realizada com potencial curativo. Grande parte dos tumores invadem a parede esofágica ou linfonodos, com chance de cura de menos de 15%, com múltiplas terapias disponíveis.

Para tumores T2 ou maiores com linfonodos regionais o tratamento é controverso. A maioria recomenda quimioterapia e radioterapia. Para pacientes com tumor irressecável, deve-se preocupar com a qualidade de vida do paciente, utilizando dilatadores ou stents para reconstituir o transito alimentar, radioterapia para aliviar a disfagia ou jejunostomia ou gastrostomia para permitir alimentação enteral.

Tumores Pancreaticos

Câncer de Pâncreas 

É a 4ª causa de morte por câncer em homens e mulheres.  Sendo que, 75% estão localizados na cabeça e colo do pâncreas, 15% ocorrem no corpo, 10% ocorrem na cauda.  Geralmente é diagnosticado em fases avançadas: 52% já apresentam metástases a distancia, 26% apresentam metástases regionais. A sobrevida nesses casos de um ano é de 26% e em cinco anos é de 6%. É mais comum no sexo masculino e em negros. É raro ocorrer antes dos  40 anos, sendo a maior incidência entre 60-75 anos.

Fatores de risco:

·        

40% são esporádicos;

·         5-10% são hereditários;

·         30% atribuídos ao tabagismo (nitrosaminas do tabaco);

·         20% atribuídos a fatores dietéticos: carne vermelha (produto processado);

·         Obesidade abdominal;

·         Diabetes mellitus;

·         Pancreatite crônica;

·         Raça negra;

·         Café e álcool não se associam a este câncer;

·         Historia familiar de câncer de pâncreas;

·         Pancreatite crônica hereditária;

Patologia

Cerca de 80% são adenocarcinomas do epitélio ductal, sendo que 95% dos tumores pancreáticos originam-se de sua porção exócrina. O adenocarcinoma de células acinares é raro e tem péssimo prognóstico.

Adenocarcinoma ductal

        A maioria é pouco diferenciada, com graus variáveis de produção de estruturas similares a ductos e produção de muco. Classificam em grau I á III de acordo com o grau de displasia. Podem ser adenoescamosos ou mucinosos (tumor cístico maligno mais comum do pâncreas).

Manifestaçoes clinicas

Os sintomas geralmente estão presentes quando quadro avançado e dependem da localização do tumor:

·         Dor abdominal no andar superior, insidiosa, de longa duração que geralmente piora durante a noite.

·         Emagrecimento;

·         Adinamia;

·         Icterícia, colúria, acolia fecal e prurido (comumente acomete vias biliares, tumores da cabeça do pancreas);

·         Vômitos;

·         Esteatorréia;

·         Ascite (implantes metastáticos no peritôneo);

·         TEV: tromboflebite superficial migratória (síndrome de trousseau).

Diagnostico

Exames laboratoriais:

·         Anemia normocítica e normocrômica;

·         Hiperbilirrubinemia com predomínio de direta e aumento de fosfatase alcalina (tumor de cabeça de pâncreas);

·         Intolerância a glicose geralmente surge tardiamente;

US abdominal:

Alta sensibilidade para detectar dilatação de vias biliares extra-hepáticas e para estabelecer os níveis de obstrução. Tem alta sensibilidade para detectar massas na cabeça do pâncreas (>95%), embora a sensibilidade seja baixa para tumores menores que 3 cm. É o exame inicial de imagem a ser usado em todo paciente com suspeita de tumor de pâncreas.

TC de abdome:

Se detectado um massa pancreática no US realizar a TC. Permite confirmar e avaliar a extensão do tumor, para detecção de metástases. É um exame superior ao US para visualização do pâncreas e do retroperitôneo, sendo utilizado tanto para o diagnostico quanto para o estadiamento. O achado principal é de uma massa pancreática.

CPRE (colangeopancreatografia retrograda endoscópica):

Usada quando a coledocolitíase não foi afastada ou em casos no qual há necessidade de descompressão biliar (stent) em pacientes com tumor avançado em com alto risco cirúrgico. Imagem de ponta de lápis é sugestivo de tumor. É indicada em casos suspeitos na ausência de massa bem definida na TC de abdome. Permite diferenciar tumores periampulares e diferenciar câncer de pâncreas de pancreatite crônica. O sinal de “duplo ducto” é praticamente patognômonico de câncer de pâncreas.

C19-9

Marcador sérico do câncer de pâncreas com sensibilidade de 70-82% e especificidade de 68-92%. Pode elevar-se em outras neoplasias e é utilizado para avaliar o prognostico após o diagnostico e após a cirurgia (tende a reduzir seus níveis lentamente) e durante a quimioterapia pós-operatória.

Colangio RNM

Alternativa na impossibilidade de fazer CPRE. Sua limitação é não ter finalidade terapêutica.

Tratamento

        

        O único tratamento curativo é a ressecção do tumor

 Tumores pouco invasivos, localizado na cabeça do pâncreas ou periampular:

·         Pancreatoduodenectomia (procedimento de Whipple: ressecção da vesícula biliar, do colédoco, 15 com proximais do jejuno, todo o duodeno, estomago distal e piloro e cabeça do pâncreas até o nível da artéria mesentérica superior).

OBS: pancreatectomia distal é pouco realizada devido ao fato de na maioria das vezes haver doença avançada

Tumor no colo do pâncreas:

·         Pancreactomia total

Quimioterapia com ou sem radio complementar: em tumores inoperáveis (paliativa).

OBS: se tem icterícia obstrutiva deve-se fazer US abdominal sempre. O transplante de pâncreas repõe apenas a função endócrina do pâncreas.

Câncer de Próstata

Câncer de Próstata 

É o segundo câncer mais comum em homens que teve aumento da incidência nos últimos tempos devido ao rastreamento pelo PSA (antígeno prostático especifico).  Houve também diminuição da mortalidade devido ao rastreamento precoce. Em 2008 tiveram 900.000 casos no mundo e 258.000 mortes.  Pode ter dois tipos de comportamentos: um tumor bem diferenciado, sem repercussões (idosos) e um tumor agressivo, indiferenciada que frequentemente gera metástases (jovens). A maioria dos casos ocorre em indivíduos com mais de 50 anos de idade. OBS: dosagem de PSA e toque deve ser feito acima de 45 anos.

Fatores de risco

·        

Idade (relação linear de aumento com a idade);

·         Raça negra (geralmente também é mais agressivo);

·         Génetica (pacientes com historia familiar positiva tem um risco maior de desenvolver a doença e em uma idade menor);

·         Estimulação androgênica podem predispor ao câncer de próstata? (controverso)

·         Efeito protetor de alta frequência de ejaculação entre 30 e 40 anos? (controverso)

·         Hiperinsulinemia e obesidade abdominal;

·         Sedentarismo, principalmente em idosos;

·         Prostatite (infecção da próstata);

·         Dieta:

-gorduras saturadas, excesso de carne vermelha;

-baixa ingestão de vegetais;

-aumento da ingestão de brócolis e couve-flor diminui a incidência de câncer invasivo de próstata;

-tomates e derivados do Licopeno: alguns estudos de coorte mostraram redução do risco de câncer próstata, outros não mostraram beneficio. FDA não recomenda;

-derivados de soja: benefícios em estudos de coorte e metanalise;

-alcool ingestão de mais de 50 g/ dia aumenta a incidência.

-relação inversa com o consumo de café (café teria um efeito protetor)

-reposição de selênio e vitamina E seria um fator protetor.

                                Acredita-se que em pessoas de mais idade a incidência é menor devido ao menor screenig nesses pacientes. Embora o câncer de próstata coexista frequentemente com hiperplasia prostática benigna, há entre essas duas doenças qualquer relação causal documentada.

Manifestações clinicas

                                Geralmente assintomático nas fases iniciais porque o tumor geralmente se origina na zona periférica da glândula.  A presença de sintomas sugere doença metastática ou avançada. Presença de polaciúria, urgência e noctúria são comuns na HPB (hiperplasia prostática benigna-aumento benigna da próstata que comprime a uretra). Hematúria ou hemospermia devido a obstrução dos ductos ejaculatórios pode ocorrer (mais comuns em idosos e nesse caso deve-se sempre pensar em câncer de próstata, embora seja mais comum na HPB). Dores ósseas são comuns devido às metástases ósseas. A impotência é rara e denota doença avançada com invasão de plexos nervosos pélvicos.

Diagnóstico

 O Screening para o câncer de próstata deve ser feito em todos os homens após 50 anos de idade  ou após os 45 anos naqueles pacientes com maior risco. Pode ser feito por dois exames:

1)       TOQUE RETAL: Presença de nódulo prostático no toque retal;

2)       DOSAGEM DE PSA: Dosagem de PSA elevado (>2,5ng/ml): estudos mostram que a cada 48 pacientes diagnosticados pelo PSA elevado permite prevenir um óbito por câncer de próstata.

                        Em ambos os casos, deve-se fazer uma biopsia guiada por US transretal (que direciona a biopsia). O PSA > 10ng/ml indica tumor invasivo na maioria das vezes.

PSA elevado e câncer de próstata

                         O PSA é uma glicoproteína produzida exclusivamente pelo parênquima pancreático e secretada no fluido seminal. Sua elevação ocorre quando há rompimento da arquitetura normal da próstata.  Aumento de PSA precede o surgimento da doença clinica em 5-10 anos ou mais. Cerca de 80% dos cânceres de próstata são diagnosticados devidos elevação do PSA. Não existe nível de PSA abaixo do qual se pode afirmar que o individuo não apresente câncer de próstata nem nível acima do qual se pode afirmar sua presença.   Seu valor normal é menor que 4ng/ml e tende aumentar naturalmente com a idade. OBS: A prostectomia pode gerar impotência sexual e incontinência urinária.

Condições benignas que elevam o PSA:

·         Hiperplasia prostática benigna (PSA proporcional ao tamanho da próstata);

·         Prostatite (ciprofloxacin 500mg 2 vezes ao dia);

·         Inflamação subclínica;

·         Biopsia de próstata;

·         Cistoscópia;

·         Ressecção transurinária da próstata;

·         Retenção urinária;

·         Ejaculação (eleva os níveis por 48hs);

·         Toque retal;

·         Trauma perineal (andar de bicicleta);

·         Infarto da próstata.

Toque retal

                                Cerca de 20% dos canceres de próstata são diagnosticadas devido ao toque. Percepção de nódulos ou áreas de enduração é indicação para biopsia independente do valor do PSA (25% dos pacientes com câncer de próstata apresentam PSA normal), porém existem situações benignas com essas características como cálculos, prostatite granulomatosa, infarto prostático e tuberculose prostática (mas 50% dos nódulos palpáveis são malignos). Cerca de 25-35% dos canceres não são detectados ao toque ( devido a posição do tumor, região anterior ou lateral da glândula).

US transrretal

                                Indicados quando há alterações ao toque. Pode ajudar a guiar uma biopsia (detecta áreas heterogenias). Deve-se biopsiar mesmo que US não detecte anormalidades. A biopsia prostática guiada pelo US é o exame de escolha para confirmar o diagnostico. Devem ser realizadas varias biopsias: área suspeitae pelo menos mais 6 fragmentos. As complicações da biopsia são hematúria, hematoespermia, sangramento retal e febre transitória.

Histologia

                                Cerca de 95%  dos câncer de próstata são adenocarcinomas (reproduzem os padrões glandulares normais da próstata) e 5% são carcinomas de células transicionais, carcinossarcoma, linfoma e sarcoma estromal. Em 70% dos casos se origina na zona periférica da glândula, classicamente em localização posterior, o que torna esse palpável no exame de toque.

Estadiamento

                                Após confirmação histológica o estadiamento deve ser feito para predizer o prognostico e direcionar a terapêutica. O estadiamento é feito pela Classificação TNM e de Gleason (avalia o grau de diferenciação do tumor através da biopsia, atribui-se valor de 1 á 5, sendo 1 o mais diferenciado e 5 o mais indiferenciado), que estabelece score que vai de 0 á 10. A primeira nota se refere ao tipo histológico que corresponde a mais de 50% das células e a outra nota se refere a qual padrão que predomina no restante celular, assim soma-se as duas notas e têm-se o score. Score de 2-4 indica tumor bem diferenciado ou de baixo grau, de 5-7 indica tumor de indiferenciação moderada e o score maior que 8 indica tumor pobre ou indiferenciado ou de alto grau.  Essa classificação determina o grau de diferenciação do tumor.

Invasão perineural

                                 É a invasão que ocorre por contiguidade e é importante para estabelecer o prognostico e o tratamento. Se presente traduz invasão extra-prostática presente e tem elevada porcentagem de recidiva após o tratamento.

Fisiologia prostática

                                Testículos produzem 95% de testosterona circulante e a adrenal apenas 5%. Na próstata haverá transformação da testosterona em diidrotestosterona que estimula o crescimento da próstata, tanto em tumor benigno quanto maligno.

Métodos terapêuticos

Depende :

·         Probabilidade de recorrência ou inexistência de metástases;

·         Idade do paciente;

·         Expectativa de vida;

·         Presença de comorbidades

Tratamento

1.   

    Extensão á capsula prostática, vesículas seminais ou linfonodos regionais: prostectomia e radioterapia adjuvante. Se há risco de doença disseminada, associa-se terapia anti-androgênica.

2.       Câncer de próstata localizado de baixo grau: consistem na maioria dos tumores diagnosticados apenas através do rastreamento do PSA. A maioria são biologicamente indolentes e talvez nunca terão significado clinico. As propostas terapêuticas são:

-prostectomia radical;

-radioterapia (externa ou braquiterapia);

-expectante: pacientes maiores de 70 anos, com expectativa de vida menor que 10 anos, estadiamento clinico T1 ou T2 e score de Gleason <5. Faz-se o acompanhamento do paciente com PSA e toque retal seriado e biposia prostática transretal anual.

                                Estudo para tratamento expectante: mostrou nenhuma diferença na mortalidade total naquele que operaram e naqueles que não operaram. Benefícios apenas nos pacientes com PSA acima de 10.

Conduta expectante:

·         Câncer de baixo ou baixo grau (estádio I ou II) e expectativa de vida maior que 20 anos;

·         Qualquer sinal de progressão deve-se fazer intervenção;

                                As vantagens são que se evita inconvenientes precoces da cirurgia como impotência e incontinência urinária. Não existem estudos comparando esta conduta com prostatectomia radical ou radioterapia (método menos invasivo, mas pode gerar complicações) neste subgrupo.

Radiação externa ou braquiterapia:

                                É feita através da implantação de sementes radioativas diretamente dentro da próstata guiados por US transretal. Tem resultados semelhantes á prostectomia radical.  A melhor indicação é para os pacientes com doença localizada. Complicações da radioterapia externa:

-retite actínica (20%);

-urinários: cistite actinica, polaciúria, disúria (50%). Usualmente desaparecem em poucas semanas;

-disfunção erétil (60%) em 2 anos (as vezes secundaria a outros fatores como idade, uso de medicamentos).

Braquiterapia

                                Ótima opção para pacientes com risco baixo e intermediário, havendo capacidade de irradiar todo o tumor. A próstata deve ter menos que 60 gramas. As complicações são as mesmas da radioterapia externa, porém ocorrem menos comumente.

Prostectomia radical

É a terapia que proporciona maior chance de cura. Envolve a remoção de toda a glândula e das vesículas seminais.  Após a cirurgia o PSA deve se tornar indetectável em ate 4 semanas. Paciente deve aceitar os riscos e possíveis complicações:

-incontinência urinaria (25%): usualmente normaliza em poucos meses.

-Disfunção erétil (80%): é regra após a cirurgia, mas 70% dos pacientes recuperação a capacidade de ereção em 6-12 meses. Para o tratamento desta pode ser usado:

·         Inibidores de fosfodiesterase-5 (Sidenafil)

·         Prótese peniana

·         Injeção peniana de papaverina

Terapia antiandrogênica

 A maioria das drogas agem reduzindo os níveis de testosterona ocasionando uma castração química. As drogas são: frutamina, goserelina (injeção subcutânea mensalmente, em pacientes com reicidiva, é uma agonista do LHRH) ou hormônio liberador de gonadotropina. Diretrizes não recomendam como a primeira opção para esse tipo de tumor. Opção nesta situação apenas para aqueles que procuram tratamento ativo e se negam prostectomia e radioterapia. Uma opção para reicidiva é retirar os testículos.

3)      Tratamento da doença avançada

                                São usados para melhorar a qualidade de vida e nem sempre prolongar a sobrevida. Minimizam as complicações. Deve ser feita castração química ou cirúrgica.

4)      Tratamento de doença intermediaria ou alto risco (PSA acima de 10)

                        É feito com radioterapia e terapia antiandrogênica ou prostectomia radical. Se o PSA> 0,2 no pós-operatório ou existir invasão de vesícula seminal ou linfonodo extra prostático, a radioterapia é indicada no pós-operatório.

Terapia hormonal

·         Orquiectomia bilateral (paciente idosos- retirada dos testículos): reduz a testosterona a níveis mínimos e reduz rapidamente os sintomas do paciente.

·         Terapia com LHRH (acetado de goserrelina- Zoladex): agonista do receptor do hormônio liberador de hormônio luteinizante. Injeções subcutâneas a cada 28 dias. Bloqueiam a ação do LH e assim reduzem a produção testicular de testosterona. Nas primeiras semanas de tratamento podem exacerbar os sintomas de câncer de próstata aumento os níveis de testosterona.

·         Antiandrogênios: podem ser não esteroides (frutosamida, biclutamida e nilutamida) ou esteroides (megestrol e cirpoterona {andocur}). Bloqueiam receptores androgênicos nas células tumorais e cursam com aumento dos níveis de testosterona e por isso preservam relativamente a potência. Sua desvantagem são os feitos adversos como diarreia, náuseas, vômitos, hepatotoxidade e ginecomastia.