Tumores Gástricos

TUMORES GASTRICOS

São tumores comuns em todo o mundo, sendo 21.600 casos diagnosticados por ano nos EUA, dos quais 11.000 morrerão nesse período. Foi a principal causa de morte gástrica relacionada ao câncer até década de 1980, quando foi ultrapassado pelo de pulmão. Houve redução na incidência devido:

·         Reconhecimento do H. pylori e outros fatores de risco;

·         Popularização de refrigeradores: isso levou a redução do uso de sal para conservar alimentos, que sofriam contaminação por fungos e bactérias. Permitiu também maior consumo de frutas e verduras, que tem efeito protetor.

É um câncer extremamente comum no Japão, Costa Rica, Chile e Rússia.

Fatores de risco:

·        

Sexo masculino;

·         Não brancos;

·         Aumento da idade (raro abaixo de 35 anos, com pico de incidência entre 50-70 anos);

·         Aumento da incidência entre idade de 29-39 anos

Patologia e patogênese: importância do H.pylori

Grande correlação com a infecção por H.pylori (aumenta em 5 ou 6 vezes o risco de câncer gástrico). Se não tratada, esta infecção leva a gastrite crônica ativa que gera hipocloridria que permite a proliferação de bactérias, que é um fator de risco para adenocarcinoma gástrico (tipo instestinal e não difuso, que parece ser genético ou ao acaso). Existe em 3 caso por ano para cada 10.000 infectados. A cada ano existem 100.000 canceres gástricos e 3.25 bilhões de infectados pelo H.Pylori no mundo (provavelmente fatores genéticos, e da própria bactéria influenciam muito). Evidencias apontam para a aquisição da bactéria na infância como sendo um pré-requisito para o aumento do risco.

Tipos patológicos

Existem 2 tipos de adenocarcinoma:

1.       Intestinal (bem diferenciado com formação de estruturas glandulares):

Tipo mais comum em populações de alto risco (presença de fatores de risco).

                Ausência de historia familiar. As moléculas de adesão intracelular estão bem preservadas.  Células se aderem entre si formando glândulas ou tubos. Relação importante com o H.pylori: a infecção levaria a uma gastrite trófica ativa no antro que leva a focos de gastrite atrófica que gera metaplasia intestinal e depois neoplasia. É mais comum em homens. O tratamento cirúrgico pode-se realizar com gastrectomia subtotal. Manifesta-se como lesões expansivas, ulceradas, polipoides na endoscopia, mais comumente encontrada no estomago distal.

2.       Tipo difuso (indiferenciado)

Também podem ser induzidos pro H.pylori, porém diferente do tipo intestinal não apresenta estágios pré-neoplásicos definido. Tem maior poder metastático e pior prognostico que o tipo intestinal. O tratamento cirúrgico implica em gastrectomia total. Tem grande tendência em invadir a parede gástrica e formar linite plástica. As moléculas de adesão estão defeituosas e não há formação de glândulas ou ductos.  Diferenças morfológicas estão em moléculas de adesão intercelular e bases moleculares o que leva a implicações terapêuticas. Tem pior prognostico que o intestinal pelo auto poder metastático. Diferentemente do tipo intestinal, não apresenta sequencias de estágios pré-neoplásicos definidos. Se caracteriza pela presença de células em anel de sinete (acumulo de muco no citoplasma deslocando o núcleo para a periferia).

Dùvida

Justifica-se sempre erradicar o H. pylori para prevenir o câncer esofágico? Não, apenas em populações de alto risco.

Manifestações clinicas

A maioria dos pacientes são assintomático e com doença disseminada e incurável ao diagnostico. Pode se apresentar como sintomas dispépticos inespecíficos. Apenas 50% com doença aparentemente locorregional tem potencial para a cura. Ressalta-se a importância do de diagnostico prévio de ulcera gástrica. Toda ulcera gástrica tem que ser biopsiada e deverá cicatrizar-se. Se não cicatrizar-se deve ser realizada a exérese cirúrgica (controle endoscópico para avaliar cicatrização em 8-12 semanas.

Sintomas mais frequentes:

·         Perda de peso;

·         Dor abdominal;

·         Náuseas

·         Sangramento

·         Disfagia

·         Saciação precoce

·         Melena

·         Dor típica de ulcera péptica

Metástases mais comuns: Fígado; Linfonodos regionais; Peritôneo e Disseminação linfática.

Alterações no exame físico indicam tumor avançado e são presença de massa abdominal palpável e sintomas relacionados a dissemninação linfática como linfonodo supraclavicular esquerdo palpável (nódulo de Virchow), periumbilical (nódulo de Sister May Joseph) ou axilar esquerdo (nódulo de Irish) metástases perineais palpáveis ao toque retal, hepatomegalia, ascite, icterícia e caquexia. Pode haver também a presença de tumor de Krukenberg que é uma disseminação peritoneal que gera aumento dos ovários.

Diagnostico

REED

Identificam lesões ulceradas e infiltrante. Falso negativo presente me 50% dos casos. Sensibilidade de apenas 14 % para diagnostico de lesões precoces. Os sinais radiológicos que sugerem malignidade nesse tipo de câncer são: lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração, ulceras com pregas irregulares, ulceras com fundo irregular, irregularidades da mucosa com perda da distensibilidade, pregas alargadas e massa polipoide. Pode haver aspecto de “garrafa de couro” quando há presença de linite gástrica. É um exame de triagem e caso haja achados suspeitos deve ser feito a endoscopia.

EDA

                É o padrão ouro. Permite o diagnostico anatômico, de lesão precoce e realização de biopsia (tendo precisão diagnostica de 98%). É indicada em todo paciente com dispepsia acima de 45 anos. A localização mais comum desse câncer é na mucosa de transição do corpo e do antro na pequena curvatura do estômago (mesmo local mais comum da ulcera gástrica). Deve ser realizado 7 biopsia da lesão suspeita. Radiação partindo do centro da ulcera ou ulcera pequena=sinal de benignidade da ulcera.

TC de abdome

Fundamental após diagnostico para avaliação de metástases. Cerca de 20-30% dos pacientes podem apresentar TC negativa para metástase e ter metástase na cirurgia (metástase <5 mm).

US endoscópico

Leva o US ate o estômago. É usada para avaliação de infiltração do tumor na parede gástrica. Visualiza não só a extensão do tumor pela parede gástrica, mas também os linfonodos proximais ao estomago.

PET SCAN

Não raramente apresenta falsos negativos (metabolismo mais lento). Não é útil para a avaliação pré-operatória.

TC tórax

Permite avaliar tumores do terço proximal do estômago que podem dar metástases torácicas.

Laparoscopia pré-operatòria

É usada quando há duvida quanto a extensão da doença antes da cirurgia corretiva. É realizado com o intuito de extratificar esses pacientes. Usado em pacientes em estádio menor ou igual á III pré-operatório.

Tratamento

·        

Potencialmente ressecável (estádio I-III): Tem sobrevida de 5 anos sendo que:

-60-90% estádio I

-30-50% estádio II

-10-25% estádio III

·         Tumores não ressecáveis (estádio maior que III ou invasão vascular): realizar quimioterapia complementar.

 A remoção cirúrgica oferece a única chance de cura.