Câncer de Próstata

Câncer de Próstata 

É o segundo câncer mais comum em homens que teve aumento da incidência nos últimos tempos devido ao rastreamento pelo PSA (antígeno prostático especifico).  Houve também diminuição da mortalidade devido ao rastreamento precoce. Em 2008 tiveram 900.000 casos no mundo e 258.000 mortes.  Pode ter dois tipos de comportamentos: um tumor bem diferenciado, sem repercussões (idosos) e um tumor agressivo, indiferenciada que frequentemente gera metástases (jovens). A maioria dos casos ocorre em indivíduos com mais de 50 anos de idade. OBS: dosagem de PSA e toque deve ser feito acima de 45 anos.

Fatores de risco

·        

Idade (relação linear de aumento com a idade);

·         Raça negra (geralmente também é mais agressivo);

·         Génetica (pacientes com historia familiar positiva tem um risco maior de desenvolver a doença e em uma idade menor);

·         Estimulação androgênica podem predispor ao câncer de próstata? (controverso)

·         Efeito protetor de alta frequência de ejaculação entre 30 e 40 anos? (controverso)

·         Hiperinsulinemia e obesidade abdominal;

·         Sedentarismo, principalmente em idosos;

·         Prostatite (infecção da próstata);

·         Dieta:

-gorduras saturadas, excesso de carne vermelha;

-baixa ingestão de vegetais;

-aumento da ingestão de brócolis e couve-flor diminui a incidência de câncer invasivo de próstata;

-tomates e derivados do Licopeno: alguns estudos de coorte mostraram redução do risco de câncer próstata, outros não mostraram beneficio. FDA não recomenda;

-derivados de soja: benefícios em estudos de coorte e metanalise;

-alcool ingestão de mais de 50 g/ dia aumenta a incidência.

-relação inversa com o consumo de café (café teria um efeito protetor)

-reposição de selênio e vitamina E seria um fator protetor.

                                Acredita-se que em pessoas de mais idade a incidência é menor devido ao menor screenig nesses pacientes. Embora o câncer de próstata coexista frequentemente com hiperplasia prostática benigna, há entre essas duas doenças qualquer relação causal documentada.

Manifestações clinicas

                                Geralmente assintomático nas fases iniciais porque o tumor geralmente se origina na zona periférica da glândula.  A presença de sintomas sugere doença metastática ou avançada. Presença de polaciúria, urgência e noctúria são comuns na HPB (hiperplasia prostática benigna-aumento benigna da próstata que comprime a uretra). Hematúria ou hemospermia devido a obstrução dos ductos ejaculatórios pode ocorrer (mais comuns em idosos e nesse caso deve-se sempre pensar em câncer de próstata, embora seja mais comum na HPB). Dores ósseas são comuns devido às metástases ósseas. A impotência é rara e denota doença avançada com invasão de plexos nervosos pélvicos.

Diagnóstico

 O Screening para o câncer de próstata deve ser feito em todos os homens após 50 anos de idade  ou após os 45 anos naqueles pacientes com maior risco. Pode ser feito por dois exames:

1)       TOQUE RETAL: Presença de nódulo prostático no toque retal;

2)       DOSAGEM DE PSA: Dosagem de PSA elevado (>2,5ng/ml): estudos mostram que a cada 48 pacientes diagnosticados pelo PSA elevado permite prevenir um óbito por câncer de próstata.

                        Em ambos os casos, deve-se fazer uma biopsia guiada por US transretal (que direciona a biopsia). O PSA > 10ng/ml indica tumor invasivo na maioria das vezes.

PSA elevado e câncer de próstata

                         O PSA é uma glicoproteína produzida exclusivamente pelo parênquima pancreático e secretada no fluido seminal. Sua elevação ocorre quando há rompimento da arquitetura normal da próstata.  Aumento de PSA precede o surgimento da doença clinica em 5-10 anos ou mais. Cerca de 80% dos cânceres de próstata são diagnosticados devidos elevação do PSA. Não existe nível de PSA abaixo do qual se pode afirmar que o individuo não apresente câncer de próstata nem nível acima do qual se pode afirmar sua presença.   Seu valor normal é menor que 4ng/ml e tende aumentar naturalmente com a idade. OBS: A prostectomia pode gerar impotência sexual e incontinência urinária.

Condições benignas que elevam o PSA:

·         Hiperplasia prostática benigna (PSA proporcional ao tamanho da próstata);

·         Prostatite (ciprofloxacin 500mg 2 vezes ao dia);

·         Inflamação subclínica;

·         Biopsia de próstata;

·         Cistoscópia;

·         Ressecção transurinária da próstata;

·         Retenção urinária;

·         Ejaculação (eleva os níveis por 48hs);

·         Toque retal;

·         Trauma perineal (andar de bicicleta);

·         Infarto da próstata.

Toque retal

                                Cerca de 20% dos canceres de próstata são diagnosticadas devido ao toque. Percepção de nódulos ou áreas de enduração é indicação para biopsia independente do valor do PSA (25% dos pacientes com câncer de próstata apresentam PSA normal), porém existem situações benignas com essas características como cálculos, prostatite granulomatosa, infarto prostático e tuberculose prostática (mas 50% dos nódulos palpáveis são malignos). Cerca de 25-35% dos canceres não são detectados ao toque ( devido a posição do tumor, região anterior ou lateral da glândula).

US transrretal

                                Indicados quando há alterações ao toque. Pode ajudar a guiar uma biopsia (detecta áreas heterogenias). Deve-se biopsiar mesmo que US não detecte anormalidades. A biopsia prostática guiada pelo US é o exame de escolha para confirmar o diagnostico. Devem ser realizadas varias biopsias: área suspeitae pelo menos mais 6 fragmentos. As complicações da biopsia são hematúria, hematoespermia, sangramento retal e febre transitória.

Histologia

                                Cerca de 95%  dos câncer de próstata são adenocarcinomas (reproduzem os padrões glandulares normais da próstata) e 5% são carcinomas de células transicionais, carcinossarcoma, linfoma e sarcoma estromal. Em 70% dos casos se origina na zona periférica da glândula, classicamente em localização posterior, o que torna esse palpável no exame de toque.

Estadiamento

                                Após confirmação histológica o estadiamento deve ser feito para predizer o prognostico e direcionar a terapêutica. O estadiamento é feito pela Classificação TNM e de Gleason (avalia o grau de diferenciação do tumor através da biopsia, atribui-se valor de 1 á 5, sendo 1 o mais diferenciado e 5 o mais indiferenciado), que estabelece score que vai de 0 á 10. A primeira nota se refere ao tipo histológico que corresponde a mais de 50% das células e a outra nota se refere a qual padrão que predomina no restante celular, assim soma-se as duas notas e têm-se o score. Score de 2-4 indica tumor bem diferenciado ou de baixo grau, de 5-7 indica tumor de indiferenciação moderada e o score maior que 8 indica tumor pobre ou indiferenciado ou de alto grau.  Essa classificação determina o grau de diferenciação do tumor.

Invasão perineural

                                 É a invasão que ocorre por contiguidade e é importante para estabelecer o prognostico e o tratamento. Se presente traduz invasão extra-prostática presente e tem elevada porcentagem de recidiva após o tratamento.

Fisiologia prostática

                                Testículos produzem 95% de testosterona circulante e a adrenal apenas 5%. Na próstata haverá transformação da testosterona em diidrotestosterona que estimula o crescimento da próstata, tanto em tumor benigno quanto maligno.

Métodos terapêuticos

Depende :

·         Probabilidade de recorrência ou inexistência de metástases;

·         Idade do paciente;

·         Expectativa de vida;

·         Presença de comorbidades

Tratamento

1.   

    Extensão á capsula prostática, vesículas seminais ou linfonodos regionais: prostectomia e radioterapia adjuvante. Se há risco de doença disseminada, associa-se terapia anti-androgênica.

2.       Câncer de próstata localizado de baixo grau: consistem na maioria dos tumores diagnosticados apenas através do rastreamento do PSA. A maioria são biologicamente indolentes e talvez nunca terão significado clinico. As propostas terapêuticas são:

-prostectomia radical;

-radioterapia (externa ou braquiterapia);

-expectante: pacientes maiores de 70 anos, com expectativa de vida menor que 10 anos, estadiamento clinico T1 ou T2 e score de Gleason <5. Faz-se o acompanhamento do paciente com PSA e toque retal seriado e biposia prostática transretal anual.

                                Estudo para tratamento expectante: mostrou nenhuma diferença na mortalidade total naquele que operaram e naqueles que não operaram. Benefícios apenas nos pacientes com PSA acima de 10.

Conduta expectante:

·         Câncer de baixo ou baixo grau (estádio I ou II) e expectativa de vida maior que 20 anos;

·         Qualquer sinal de progressão deve-se fazer intervenção;

                                As vantagens são que se evita inconvenientes precoces da cirurgia como impotência e incontinência urinária. Não existem estudos comparando esta conduta com prostatectomia radical ou radioterapia (método menos invasivo, mas pode gerar complicações) neste subgrupo.

Radiação externa ou braquiterapia:

                                É feita através da implantação de sementes radioativas diretamente dentro da próstata guiados por US transretal. Tem resultados semelhantes á prostectomia radical.  A melhor indicação é para os pacientes com doença localizada. Complicações da radioterapia externa:

-retite actínica (20%);

-urinários: cistite actinica, polaciúria, disúria (50%). Usualmente desaparecem em poucas semanas;

-disfunção erétil (60%) em 2 anos (as vezes secundaria a outros fatores como idade, uso de medicamentos).

Braquiterapia

                                Ótima opção para pacientes com risco baixo e intermediário, havendo capacidade de irradiar todo o tumor. A próstata deve ter menos que 60 gramas. As complicações são as mesmas da radioterapia externa, porém ocorrem menos comumente.

Prostectomia radical

É a terapia que proporciona maior chance de cura. Envolve a remoção de toda a glândula e das vesículas seminais.  Após a cirurgia o PSA deve se tornar indetectável em ate 4 semanas. Paciente deve aceitar os riscos e possíveis complicações:

-incontinência urinaria (25%): usualmente normaliza em poucos meses.

-Disfunção erétil (80%): é regra após a cirurgia, mas 70% dos pacientes recuperação a capacidade de ereção em 6-12 meses. Para o tratamento desta pode ser usado:

·         Inibidores de fosfodiesterase-5 (Sidenafil)

·         Prótese peniana

·         Injeção peniana de papaverina

Terapia antiandrogênica

 A maioria das drogas agem reduzindo os níveis de testosterona ocasionando uma castração química. As drogas são: frutamina, goserelina (injeção subcutânea mensalmente, em pacientes com reicidiva, é uma agonista do LHRH) ou hormônio liberador de gonadotropina. Diretrizes não recomendam como a primeira opção para esse tipo de tumor. Opção nesta situação apenas para aqueles que procuram tratamento ativo e se negam prostectomia e radioterapia. Uma opção para reicidiva é retirar os testículos.

3)      Tratamento da doença avançada

                                São usados para melhorar a qualidade de vida e nem sempre prolongar a sobrevida. Minimizam as complicações. Deve ser feita castração química ou cirúrgica.

4)      Tratamento de doença intermediaria ou alto risco (PSA acima de 10)

                        É feito com radioterapia e terapia antiandrogênica ou prostectomia radical. Se o PSA> 0,2 no pós-operatório ou existir invasão de vesícula seminal ou linfonodo extra prostático, a radioterapia é indicada no pós-operatório.

Terapia hormonal

·         Orquiectomia bilateral (paciente idosos- retirada dos testículos): reduz a testosterona a níveis mínimos e reduz rapidamente os sintomas do paciente.

·         Terapia com LHRH (acetado de goserrelina- Zoladex): agonista do receptor do hormônio liberador de hormônio luteinizante. Injeções subcutâneas a cada 28 dias. Bloqueiam a ação do LH e assim reduzem a produção testicular de testosterona. Nas primeiras semanas de tratamento podem exacerbar os sintomas de câncer de próstata aumento os níveis de testosterona.

·         Antiandrogênios: podem ser não esteroides (frutosamida, biclutamida e nilutamida) ou esteroides (megestrol e cirpoterona {andocur}). Bloqueiam receptores androgênicos nas células tumorais e cursam com aumento dos níveis de testosterona e por isso preservam relativamente a potência. Sua desvantagem são os feitos adversos como diarreia, náuseas, vômitos, hepatotoxidade e ginecomastia.