Tumores de Esôfago

TUMORES DE ESÔFAGO

A maioria deriva de tumores de células escamosas ou adenocarcinoma. Antigamente predominavam os de células escamosas e hoje predominam o adenocarcinoma devido ao aumento de casos de esôfago de Barret. O carcinoma de células escamosas é derivado do epitélio estratificado não queratinizado e se origina principalmente no terço médio do esôfago. O adenocarcinoma é derivado do epitélio de Barret e se localiza no terço distal do esôfago. É um câncer que predomina em homens, na raça negra e que geralmente se apresenta a partir dos 40 anos de idade.

Fatores de risco

Carcinoma de células escamosas:

·         Tabagismo, alcoolismo e baixa ingestão de vegetais e frutas talvez sejam responsáveis por 90% destes;

·         Ingestão de alimentos e bebidas quentes;

·         Maior ingestão de carnes vermelhas;

·         Doenças esofágicas preexistentes como: acalasia, esofagite cálcica;

·         Gastrectomia parcial prévia;

·         Gastrite atrófica;

·         Tilose: doença com hiperqueratinização das palmas das mãos e plantas dos pés

·         Biofosfanatos orais (questinonáveis): tratamento e prevenção de osteoposrose (recomenda não deitar para não lesar o esôfago). Recomenda-se não usar em portadores de esôfago de Barret;

·         Carcinoma de cavidade oral, orofaringe, laringe, pulmão (provavelmente devido ao mesmos fatores de risco)

·         É mais frequente em negros que em brancos.

Carcinoma escamocelular geralmente é infiltrante, ulcerada e circunferencial. Acomete mais frequentemente o terço médio do esôfago. É caracterizado por invasão linfática precoce (linfáticos estão na lamina própria, diferentemente do restante do TGI). Pode fistulizar-se para a traqueia e aorta. Metástases mais comuns para o fígado, ossos e pulmões em 30% dos casos e medula óssea em 40% dos casos ao diagnostico.

Adenocarcinomas:

Cinco vezes mais frequente em brancos e 8 vezes mais frequente em homens. Seus principais fatores de risco são:

·         Tabagismo, obesidade (abdominal), DRGE, dieta pobre em frutas e vegetais são responsáveis por 80% dos adenocarcinomas esofágicos;

·         DRGE evoluindo para esôfago de Barret: passado de DRGE presente em mais de 50% dos adenocarcinomas de esôfago. Risco maior em pacientes com refluxo grave e mais de 20 anos de sintomas. A cirurgia antirefluxo parece não reduzir o risco.

·         Esôfago de Barret aumenta em 30 vezes o risco de desenvolver o adenocarcinoma;

·         Colecistectomia previa: aumenta o refluxo biliar (alcalino) ao esôfago;

·         Interrogável efeito protetor de uso regular de AINH.

O adenocarcinoma geralmente se localiza na junção esôfago-gastrica, em associação com o esôfago de Barret. Manifesta-se com ulcera, placa, nodulação ou mesmo sem nenhuma alteração macroscópica diferente do esôfago de Barret. Suas metástases são geralmente para linfonodos celíacos e perihepaticos, sendo comumente de grande profundidade.

Manifestações clinicas:

As fazes iniciais são assintomáticos. Com a evolução ocorrem sintomas de DRGE (dor retroesternal mal definida). Em doença avançada observa-se: disfagia progressiva (se inicia com sólidos e depois evolui para líquidos), emagrecimento (TNT alta diminui o apetite), regurgitação de alimento não digerido, sem gosto azedo, pneumonia de aspiração, rouquidão (acometimento do n. laríngeo recorrente pelo acometimento de linfonodos), anemia (sangramento oculto, hematêmese ou melena são raros), fistulas esôfago-traqueais.

Diagnóstico

São bem diagnosticados pela analise conjunta do esofagroma baritada e endoscopia digestiva alta:

·         Esofagograma com bário: feito apenas em fases avançadas, sendo sempre necessária a endoscopia com biopsia para confirmar a lesão.  Permite a diferenciação entre estenose péptica e câncer de esôfago (irregularidade da mucosa e súbita transição entre o esôfago normal e a obstrução- sinal do degrau)

·         EDA: padrão ouro. Mostra grande massa mucosa que é praticamente patognomônica. A biopsia é sempre realizada. Pelo seu aspecto endoscópico ele pode ser classificado em 3 tipos: polipoide exofítico, escavado ou ulcerado e plano ou infiltrativo.

Estratificação

O câncer de esôfago se caracteriza por ter um comportamento extremamente agressivo, disseminando-se localmente e a distancia.  Cerca de 75% dos pacientes diagnosticados já apresentam invasão linfática. O estadiamento se  baseia na Classificação TNM.

Prognostico e tratamento

Independente do tipo histológico, 50 a 60% do tumores esofágicos apresentam padrão localmente avançado ou metastático, sendo incuráveis e o tratamento apenas paliativo.  Em paciente com lesão restrita a mucosa e submucosa (T1N0) a cirurgia (esofegectomia e linfadenectomia regional) deverá ser realizada com potencial curativo. Grande parte dos tumores invadem a parede esofágica ou linfonodos, com chance de cura de menos de 15%, com múltiplas terapias disponíveis.

Para tumores T2 ou maiores com linfonodos regionais o tratamento é controverso. A maioria recomenda quimioterapia e radioterapia. Para pacientes com tumor irressecável, deve-se preocupar com a qualidade de vida do paciente, utilizando dilatadores ou stents para reconstituir o transito alimentar, radioterapia para aliviar a disfagia ou jejunostomia ou gastrostomia para permitir alimentação enteral.