Lesões malignas da pele

Melanoma cutâneo

Corresponde a uma neoplasia maligna de melanócitos, resistente tanto à quimioterapia como à radioterapia, pelo que o seu tratamento de eleição é cirúrgico. Em virtude do alto potencial metastático, o objetivo principal consiste no diagnóstico e tratamento na fase inicial da doença.

Epidemiologia e causas

O câncer de pele é a forma mais comum de câncer, sendo responsável por pelo menos metade de todas as malignidades. O melanoma é um cancro dos melanócitos, células de origem na crista neural que migram durante o desenvolvimento fetal a vários órgão e tecidos, mas predominantemente para a pele. Os melanócitos na pele são posicionados ao longo da membrana basal na junção dérmico-epidérmica.

É a gora o 5º câncer mais comum em homens e o 6º tipo mais comum de câncer em mulheres. Melanoma corresponde por menos 5% dos casos de câncer de pele. A incidência é maior na Austrália e menor no Japão entre os países desenvolvidos.O doente é claro, de olhos claros e que é predisposto ao sol (australianos).

A incidência tem aumentado acentuadamente nas ultimas décadas.  A taxa de mortalidade tem sido estável desde de 1990 mas continua a subir gradualmente um pequeno aumento  para homens com 65 anos ou mais ( maior grupo que tem maior incidência de melanoma).

É uma doença predominantemente de brancos. O grau de pigmentação da pele é um fator de proteção contra o melanoma cutâneo.  

Fatores de risco

·         Tipo de pele (cabelos loiros, olhos azuis, ou ruivos que tem a pele clara);

·         Reação à exposição ao sol (sardas, incapacidade para bornzear, propensão para queimaduras solares);

·         Historia de empolamento grave;

·         Queimaduras;

·         Exposição intermitente ao sol;

·         Status sociocultural superior;

·         Historia familiar de melanoma;

·         Grande numero de nevos;

·         Nevo congênito gigante;

·         Presença de nevos displasicos;

·         Imunossupressão;

·         Historia de melanoma prévio ou de outros canceres de pele;

·         Xeroderma pigmentoso.

A media de melanoma anual ajustada para a idade/100.000 pessoas é de 18,4 para brancos em comparação com 2,3 para os negros, 1,6 para os asiáticos, 1,0 para os nativos americanos e 0,8 para os afro-americanos. O melanoma é pouco mais comum em homens que em mulheres.

Afeta paciente em todas as fases da vida. É mais prevalentes em idosos (media de idade de 50 anos), mas é um dos canceres mais comuns em adultos jovens e adolescentes. Por causa da idade relativamente jovem dos pacientes com melanoma, este esta entre os piores tipos de canceres em termos de anos de vidas perdidos por doença maligna.

Causa primaria não esta totalmente definida, mas é claro que a exposição á radiação ultravioleta constitui um fator chave causador. Comprimento de onda UV são classificados como UVA (mais vilão porque atinge áreas mais profundas da pele) ou UVB. O UVA possui o comprimento de onda mais longo (320-400nm) que o do UVB (290-320nm). O UVA, o comprimento de onda predominante nas camas de bronzeamento e luzes, penetra mais profundamente na pele que o UVB. Embora a radiação UVA tenha sido desde há muito conhecida por desempenhar um papel importante no envelhecimento da pele e formação de rugas, evidencias recentes tem implicado a radiação UVA na causa de cancros da pele não melanoma.

Nos centros de melanoma em todo o país, os adolescentes e adultos jovens são frequentemente encontrados com melanoma, principalmente mulheres jovem que sofreram bronzeamento. Exposição a radiação ultravioleta do sol é um importante fator de risco, especialmente naqueles com pele clara, que são mais susceptíveis a queimaduras solares. UVB causa danos na pela mais superficiais de camadas epidérmicas e é a principal cauda de queimaduras solares, mas tem sido implicado no desenvolvimento de melanoma também.

O melanoma na pele inicia-se habitualmente na epiderme a partir de mutação ocorrida em melanócito aí localizado. É denominado MM in situ enquanto se encontra confinado à epiderme, incluindo-se nesta o epitélio anexial (folículos pilosos e glândulas sudoríparas). Nesta fase, não existe risco de metastização, em virtude de o epitélio carecer de vasos sanguíneos e linfáticos. O passo seguinte na evolução do MM corresponde à invasão da derme e é a partir deste momento que o MM se torna realmente “maligno”, uma vez que ganha a possibilidade de metastizar para tecidos e órgãos distantes. 

Só em cerca de um quinto dos casos o MM tem origem em lesão melanocítica benigna prévia, como nevos congénitos, principalmente nos denominados congénitos gigantes (quando o seu maior eixo é superior a 20 cm) e também em nevos adquiridos (nevos displásicos, ou muito raramente, em nevos azuis).

Lesões precursoras

Apesar dos melanomas surgirem frequentemente de novo, eles podem desenvolver dentro de lesões precursoras, como nevos displásicos e nevo congênito.

NEVOS DISPLÁSICOS

São nevos benignos e não usuais, que podem assemelhar-se ao melanoma. Em geral, um nevo displasico  tem 6-15 mm de diâmetro ( lesão plana, não define bem em pele normal e área da lesão, se for leve retirar apenas a lesão, se for maior retirar até 2,5cm da pele), sendo uma lesão pigmentada na pele com margens indistintas e cor variável.  Apesar disso, a distinção clinica entre um nevo com ou sem displasia é muito difícil.

Nevos displásicos são normalmente descritos como tendo displasia leve, moderada ou grave. Aqueles com displasia moderada ou grave devem ser retirados com margens negativas e ampla excisão local (PAE) é desnecessária. Aqueles com displasia leve normalmente não requerem excisão com margens negativas e podem ser observados.

Um tipo de nevo que existe é o nevus gigante congênito. Eles podem ocorrer em qualquer parte do corpo e cobrir grandes áreas. Esses nevos causam problemas estéticos e patológicos , pois tem maior predisposição para desenvolvimento de melanoma maligno. É considerado uma lesão pré-maligna.

MELANOMA FAMILIAL

É denominado de síndrome de nevo displásico, familiar típico múltipla, mole-melanoma síndrome (FAMMM) e BK síndrome de mole, entre outros. Essas síndromes incluem pacientes com melanoma em um ou mais parentes do primeiro grau, com presença de grande numero de nevos melanócitos (muitas vezes 50-100 ou mais), alguns dos quais são clinica ou histologicamente atípicos ou displásicos. Pode haver também uma historia familiar de outras doenças malignas, especialmente o cancro pancreático. Esses paciente necessitam de avaliação dermatológicas detalhadas varias vezes por ano, com biopsias periódicas das lesões suspeitas.

As mutações do gene CDKN2A na região 9 p21 foram demostrados em famílias com essas síndromes. Esse gene tem a função de supressão da proliferação celular. Mutações no ciclina dependente de quinase 4 (CDK4) e ciclina-dependente de 2ª inibidor de quinase (CDKN2A) também tem sido implicados. A base hereditária já foi estabelecida para a minoria de pacientes com melanoma

CERATOSE SEBORREICA

Trata-se de lesão regular, bordas bem definidas, sendo lesão benigna que não leva a melanoma. Sue aparecimento esta relacionado à exposição ao sol.

Anatomia da pele

A pele é composta por três camadas interdependentes: a epiderme, mais externa; a derme, intermediária; e a hipoderme ou panículo adiposo, sobre a qual repousam as camadas já citadas, permitindo que a pele se movimente livremente sobre as estruturas mais profundas do corpo. Os melanócitos são células dendríticas de origem ectodérmica que sintetizam pigmento melânico. Localizam-se na camada basal e seus dendritos estendem-se por longas distâncias na epiderme, estando em contato com muitos queratinócitos para os quais transfere melanina. O melanócito e os queratinócitos com os quais se relaciona constituem as unidades epidermomelânicas da pele, numa proporção de 1 para 36, respectivamente.

Prevenção

Prevenir a exposição á radiação UV em excesso, sob forma de sol e bronzeamento de cama. Uso de roupas de proteção e uso de filtros solares. Embora a maioria dos especialistas acreditam que o uso de protetores solares vai reduzir o risco de melanoma, este tema pé controverso, porque alguns tem sugerido que os protetores solares podem fornecer uma falsa sensação de segurança e permitir que as pessoas tenham exposição ao sol mais prolongada.

No entanto, uma meta-analise de 18 estudos não encontrou nenhuma evidencia que o uso de protetores solares aumentou a incidência de melanoma. A avaliação regular dermatológica de paciente com suspeita de lesões pigmentadas da pele é prudente e constitui uma medida de prevenção.

Diagnostico:

O diagnóstico de MM assenta essencialmente na correlação entre a clínica e a observação microscópica de cortes histológicos representativos de todo o tumor, corados por hematoxilina e eosina (H&E), pois ainda não existe nenhum marcador imuno-histoquímico, 100% específico e sensível, para o diagnóstico de MM, que nos permita substituir o exame histológico de rotina. Assim para o diagnostico são utilizados a biopsia excisional (retira toda a lesão), incisional e raspagem.

A forma correta de realizar a biópsia é através da excisão completa da lesão, com margens de 1- 2 mm. A espessura da biópsia deve incluir toda a espessura da derme com tecido subcutâneo, mas não deve incluir todo o tecido subcutâneo, exceto nos pacientes muito magros ou nos com lesão polipóide que invade até a gordura. Isso permite o acesso à arquitetura da lesão, que é fundamental para a diferenciação do melanoma com o nevo de Spitz, permite uma medida acurada da espessura, que é crucial para o prognóstico e o planejamento cirúrgico.

Patologia

O melanoma cutâneo invasivo é dividido em 4 tipos principais com base no modelo de crescimento e de localização. Estas formas são lentigo melanoma maligno, melanoma expansivo superficial, melanoma acrolentiginosos e melonoma medular.

Melanoma surgem como proliferação de melanócitos na camada basal da pele.  A medida que se multiplicam, estas células expandem-se radialmente na epiderme e camada dérmica superficial, denominando a fase de crescimento radial. Com o tempo, o crescimento começa numa direção vertical. Melanomas nodulares são uma exceção desse padrão, pois a fase de crescimento vertical nesse esta presente no inicio do desenvolvimento do tumor. A fase de crescimento vertical permite invasão nas camadas mais profundas da pele, em que o tumor pode alcançar o potencial metastático pela invasão de vasos sanguíneos e linfáticos.

O subtipo histológicos de melanoma não é, em geral, um fator importante no prognostico. A espessura do tumor, ulcerações e outros fatores determinam o prognostico. No entanto, alguns subtipos histológicos são mais susceptíveis de serem detectados numa fase mais avançada. Tipos histológicos:

1.       Lentigo maligno melanoma: ocorre mais comumente na face de indivíduos mais velhos com pele danificada pelo sol e se apresenta com uma lesão, variavelmente escura pigmentada (sombra marrom ou preta), com bordas irregulares e uma historia de desenvolvimento lento.  São amplas lesões, que para excisão, as vezes, é necessário rodar retalhos. Representam 10 – 20% dos melanomas cutâneo, 47% dos melanomas da cabeça e pescoço e 2% dos melanomas de outras localizações.

2.       Melanoma expansivo superficial: tem bom prognostico e é o tipo histológico mais comum. Não é necessariamente associado a pele exposta ao sol. Aparece inicialmente como lesão plana e pigmentada, crescendo na dimensão radial. Se permitida a progressão, estes melanomas desenvolvem uma fase de crescimento vertical e invadem mais profundamente a pele.

3.       Melanoma acra lentigionoso: tem alta malignidade. Eles são tipicamente encontrados nas localizações acrais (subungueal, plantar e palmar) e nas superfícies mucosas (anorretal, nasofaríngea, trato genital feminino). Tipicamente apresentam uma fase de crescimento radial longa anterior ao crescimento vertical, embora estas localizações torna o diagnóstico mais difícil que nas outras localizações.

4.       Melanoma nodular: não possui crescimento radial, podem ser amelanóticos e comumente são diagnosticados com espessura elevada.

Prognostico

A maioria dos pacientes com melanoma recém-diagnosticados estão ansiosos e preocupados que podem morres da doença. No entanto, deve reconhecer-se que aproximadamente 87% dos pacientes com melanoma são curados de seu cancro, em grande parte devido à detecção precoce. É portanto, de importância substancial o diagnostico precoce para a estratificação de risco e prever o prognostico de forma a orientar as decisões de gestão adequadas.

Classificação

Classificação de Clark de acordo com o nível de invasão em camadas anatômicas da pele. Esta classificação se relaciona com a sobrevivência:

Clark I: tumores de melanoma in situ e são limitadas a epiderme. Portanto, não tem potencial metastático;

Clark II: se estende ate a derme papilar;

Clark III: preenche a derme papilar;

Clark IV: atinge a derme reticular;

Clark V: estende-se até a gordura subcutânea.

Quanto maior o numero na classificação pior será o prognostico. Em 1970, o Dr Alexandre Breslow  descreveu um sistema mais simples com base na medição da espessura vertical do melanoma, em milímetros, agora conhecida como espessura de Breslow. Com o aumento da espessura do melanoma o prognostico piora.

Classificação TNM

Infere prognostico, sendo mais importante o índice T.

Tratamento

Excisão local ampla: margens adequadas para a excisão tem sido controversa. Em 1857, Noris sugeriu a excisão local ampla para um melanoma primário para evitar a recorrência local e defendeu uma margem de 5 cm, uma recomendação que seria seguido por mais de um século.

Até 1960, todos os melonomas foram considerados tumores agressivos e foram frequentemente tratados com excisão margem mais ampla. As orientações atuais para excisão local ampla são apresentados na tabela:

Espessura (mm)	Margem (cm)
In situ	0,5
<1	1
1-2	1-2
>2-4	2
>4	2