As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são
seguramente as causas mais freqüentes de atendimentos pediátricos, tanto em
prontos-socorros como em consultórios. Elas compreendem as rinofaringites, otites,
sinusites e laringites.
São infecções que
apresentam características comuns quanto à etiologia, faixa etária,
sazonalidade e prognóstico. Quanto à etiologia, a grande maioria é provocada
por agentes virais. Acometem principalmente as crianças entre seis meses e
cinco anos de idade, com pico de incidência no outono e inverno e prognóstico
favorável, sem complicações, na imensa maioria dos casos.
As IVAS apresentam,
ainda, em comum alguns fatores predisponentes, como escolaridade precoce,
alergia respiratória e prática de aulas de natação. A escolaridade precoce, a
partir do quinto mês de vida, confina crianças suscetíveis e em fase de
imunidade recebida da mãe em seu mais baixo nível, em ambientes de grande
concentração de agentes virais e bacterianos. A alergia respiratória leva a
inflamação e formação de muco, diminuindo as defesas locais das mucosas das
vias aéreas e favorecendo a colonização das mesmas pelos agentes
infecciosos.
A natação, indicada
indiscriminadamente, sem nenhum tipo de critério, devido ao poder irritante do
cloro sobre a mucosa, pode levar a um agravo da alergia respiratória, com
conseqüente facilitação da instalação do processo infeccioso. Além desse fato,
há ainda que levar em conta o choque térmico a que a criança muitas vezes é
submetida, com conseqüente queda das defesas locais das mucosas e maior risco
de instalação do processo infeccioso.
Rinofaringite
O termo rinofaringite é empregado, principalmente, em substituição a
"resfriado comum". A infecção que afeta a rinofaringe é a mais
freqüente em lactentes e crianças maiores, daí sua importância na prática
pediátrica.
Etiologia
A rinofaringite é entidade infecciosa produzida por vários tipos de vírus entre
os quais podemos citar: influenza, adenovírus, parainfluenza, rinovírus e
outros. A fase purulenta, secundária, é produzida por bactérias invasoras,
sendo as mais freqüentes o pneumococo, os estreptococos hemolíticos, o
Haemophilus influenzae e os estafilococos.
Quadro clínico
O quadro clínico varia do lactente para a criança maior. Nos dois primeiros
anos de vida a febre é sintoma predominante. A coriza está sempre presente,
sendo hialina na fase inicial e podendo transformar-se em purulenta na fase
final. Tosse e mal-estar, com irritabilidade e anorexia, completam o quadro,
que evolui, quando não complicado, para a cura em três a cinco dias. Na criança
maior o quadro é praticamente o mesmo, apenas a febre é que pode estar ausente
ou, então, temos apenas um estado subfebril.
As complicações mais freqüentes são a otite média aguda, as bronquites e
broncopneumonias e as sinusites agudas.
Tratamento
O tratamento é totalmente sintomático, não havendo necessidade de utilização de
antibióticos, a não ser em casos com as complicações acima
citadas. Utiliza-se o ácido acetilsalicílico para a febre, na dosagem de 50 a
70 mg/kg/dia, fracionado em quatro tomadas. Para a coriza se usa solução
fisiológica instilada freqüentemente, duas a três gotas em cada narina, e nos
casos de muita obstrução nasal e que causem muito desconforto à criança se
emprega amoximetazolina 0,025%, no máximo três vezes ao dia.
Faringites agudas
As infecções agudas da faringe não são muito habituais no primeiro ano de vida,
mas ocorrem, a partir daí, com bastante freqüência.
Etiologia
Antigamente se acreditava que todas as infecções da faringe eram provocadas por
bactérias, principalmente o estreptococo hemolítico do grupo b. Atualmente
estudos epidemiológicos e microbiológicos demonstram que agentes virais estão
envolvidos em grande número de faringites, sendo seus principais causadores.
Quadro clínico
A faringoamigdalite bacteriana é quadro agudo, com temperatura elevada (39 a
40oC), sendo que nas primeiras 24 horas praticamente não existem sinais ou
sintomas faríngeos. Ao fim do primeiro dia começam a surgir os sinais de comprometimento
faringoamigdaliano, com ardor e dor à deglutição. O aspecto local varia desde
moderada congestão faringoamigdaliana até aspecto bastante avermelhado, com
edema e lesões exsudativas, tanto da faringe como das amígdalas.
O quadro clínico da faringoamigdalite não bacteriana se apresenta como
sintomatologia mais leve, com ardor e dor faríngea desde o início, bem como a
duração dos sintomas é bem mais curta e quase sempre acompanhada de rinorréia e
afonia. Apesar disso, o diagnóstico diferencial entre um quadro e outro só pode
ser efetuado mediante culturas bacterianas e outras análises que permitam
evidenciar a presença de agente viral.
As complicações mais freqüentes da faringoamigdalite são as linfadenites
cervicais e otites médias; menos freqüentes são os abscessos amigdalianos e as
pneumonias.
Tratamento
O tratamento específico consiste na administração de antibioticoterapia, a
saber:
1. Penicilina benzatina IM, 50.000 U/kg em dose única;
2. Eritromicina 50 mg/kg/dia, via oral em 4 tomadas, por 7 a 10 dias em
pacientes alérgicos à penicilina.
Além disso, usar antitérmico, ácido acetilsalicíclico 50 a 70 mg/kg/dia, em
quatro tomadas.
Otite média aguda
As otites médias agudas são afecções freqüentes nas crianças entre 0 e 4 anos
de idade, havendo depois dessa fase um decréscimo significativo em sua
incidência.
Na grande maioria dos casos são processos infecciosos bacterianos e que surgem
em conseqüência de infecções virais da rinofaringe. Podem ocorrer casos
esporádicos em que o processo viral inicial não está presente, como acontece em
lactentes jovens submetidos a posições errôneas de aleitamento e, menos
freqüentemente, em casos de infecção bacteriana isolada do ouvido médio.
Etiologia
Os agentes infecciosos causadores da otite média aguda na criança são, em ordem
de freqüência, o pneumococo, Haemophilus influenzae (capsulado ou não) e a
Moraxella catharralis.
Quadro clínico
A otite média aguda, como o próprio nome indica, é um quadro agudo de início
abrupto, caracterizado por dor intensa na orelha acometida, sendo de fácil
identificação em crianças que falam e caracterizando-se por choro estridente e
sem acalmia, em lactentes. Na imensa maioria das vezes é doença febril e atinge
a criança durante ou imediatamente após um quadro de infecção viral da
rinofaringe. A dor é provocada pela formação de um verdadeiro abscesso no
ouvido médio, que por vezes rompe a membrana timpânica, drenando através do
conduto auditivo e levando à chamada otite média supurada.
O diagnóstico é suspeitado pela história clínica e confirmado pela otoscopia
que revela hiperemia do conduto auditivo, hiperemia e abaulamento da membrana
timpânica e, nos casos de supuração, mostra saída de pus através do conduto
auditivo.
Tratamento
O tratamento da otite média aguda compreende atender a dor do paciente, que é
intensa, bem como o tratamento etiológico, a fim de resolver o processo. Para
atender à dor usamos analgésicos, como paracetamol ou dipirona, bem como
realizamos compressas quentes secas no ouvido, com resultado bastante
satisfatório. O tratamento etiológico é por nós iniciado com o uso da
amoxicilina, uma vez que o principal agente causal é o pneumococo e, no caso do
hemófilos, a grande maioria é não capsulado e, portanto, com resistência bem
menor aos derivados da ampicilina.
Em casos de otites médias recidivantes ou naquelas cuja resposta terapêutica
não é satisfatória, podendo sugerir a presença da moraxela, usamos a associação
amoxicilina/clavulanato ou amoxicilina/sulbactam ou, então, uma cefalosporina
de segunda geração, como o cefaclor. Gotas otológicas somente são indicadas em
caso de supuração e enquanto esta perdurar. O uso de descongestionantes nasais
sistêmicos, bem como de corticosteróides é extremamente controvertido, embora
seja defendido por alguns otorrinolaringologistas.
Mastoidite
Mastoidite é uma infecção supurativa das células aeradas da mastóide. É
potencialmente uma complicação de todos os casos de otite média, devido à
continuidade da linha mucoperiostal da mastóide com aquela do ouvido médio. A
doença mastoidite pode ser assintomática, com resolução espontânea, chegando
até doença progressiva grave, mesmo com tratamento. Com o advento da
antibioticoterapia no tratamento dos processos infecciosos auditivos, houve uma
diminuição muito grande na freqüência da mastoidite, fato que tornou os
pediatras menos capazes de fazer seu diagnóstico.
Etiologia
Os agentes etiológicos mais freqüentemente envolvidos na mastoidite são, em
primeiro lugar, o Streptococcus pyogenes (estreptococo hemolítico do grupo A);
o S. pneumoniae (pneumococo) é o segundo mais freqüentemente isolado e em
terceiro lugar vem o Staphylococcus aureus. O H. influenzae é muito menos
isolado nos casos de pacientes com mastoidite e otite média do que quando só
existe infecção do ouvido médio.
No caso de mastoidite crônica muda o quadro bacteriológico, sendo, por ordem de
freqüência, mais comumente encontrados o S. aureus e bacilos gram-negativos, em
particular Pseudomonas aeruginosa e, menos freqüentemente, organismos
anaeróbios.
Quadro clínico
O quadro clínico da mastoidite, na grande maioria das vezes, é representado por
uma doença febril aguda, dor de ouvido, na grande maioria dos casos com otite
média aguda. Após dias, às vezes semanas, do início desse quadro surgem na
região retroauricular, descendo até a apófise mastóide, edema, calor e rubor de
extensão variável.
Dentre as complicações mais freqüentes provocadas pela mastoidite, podemos
citar: abscesso subperiostal, paralisia facial, meningite, abscesso cerebral,
empiema subdural, tromboflebite dos seios venosos, osteomielite do temporal e
perda de audição.
Diagnóstico
O diagnóstico da mastoidite é baseado principalmente nos dados clínicos e
auxiliado por radiografia específica. Atualmente, a tomografia computadorizada
tem sido o exame de escolha dos especialistas, visando confirmar o diagnóstico
clínico de mastoidite. A cintilografia com tecnésio não é indicada de rotina,
mas pode ser utilizada em casos de dúvida.
Tratamento
Utilizamos a antibioticoterapia empírica, visando cobrir todos os principais
agentes causadores de mastoidite. Assim sendo, utilizamos uma associação de
oxacilina e ceftriaxone, nas dosagens de 200 mg/kg/dia e 100 mg/kg/dia,
respectivamente. A duração do tratamento nunca é inferior a 14 dias, podendo inclusive
prolongar-se por mais tempo.
A necessidade de drenagem cirúrgica deve sempre ser avaliada conjuntamente com
o especialista.
Nos casos de mastoidite crônica usamos duas associações: clindamicina (50
mgkg/dia) e ceftriaxone, a fim de cobrir, inclusive, a possibilidade de agente
anaeróbio, sendo que nesses casos devemos considerar a eventual substituição do
ceftriaxone pela associação ceftazidime (100 mg/kg/dia) e amicacina (15
mg/kg/dia) em caso de suspeita de Pseudomonas aeruginosa.
Sinusites
As sinusites agudas são patologias infecciosas bacterianas dos seios
paranasais. Elas eram muito pouco diagnosticadas há 10 ou 15 anos, sendo
naquela época até questionada sua existência. Dessa época para cá com o avanço
dos meios diagnósticos, seu diagnóstico passou a ser feito com mais freqüência
e hoje o que se vê é que a sinusite é superdiagnosticada em Prontos-Socorros de
Pediatria, seguramente muitas vezes erroneamente e com prejuízo para o
paciente. Como veremos, a sinusopatia pressupõe, primeiro, seios aerados para
ocorrer e, em segundo lugar, apresentar clínica e não deve basear-se
exclusivamente em um achado radiológico.
Desenvolvimento dos seios paranasais
Os seios etmoidais se localizam em ambos os lados da linha média do osso
etmóide, que se apresenta limitado lateralmente pela órbita, fato esse que
permite a extensão da etmoidite até a região periorbitária. Eles apresentam
aeração parcial já ao nascimento.
Os seios maxilares ao nascimento estão pouco aerados, apresentando uma aeração
mais diferenciada a partir do segundo semestre de vida e vão completando-se a
partir do quarto ano de vida.
O seio frontal está presente ao nascimento, mas não se acha aerado, fato esse
que só ocorrerá a partir do oitavo ano de vida.
Os seios esfenoidais apresentam desenvolvimento lento e, por serem isolados,
ficam preservados de infecções freqüentes. Sua aeração só se inicia em torno do
terceiro ou quarto ano de idade.
Patogênese
Acredita-se que a obstrução dos óstios de drenagem seja a primeira manifestação
a ocorrer nas sinusites. Por isso, na maioria das vezes, a rinite ou resfriado
comum precedem, invariavelmente, a instalação de uma sinusite.
Etiologia
A etiologia das sinusites é semelhante à das otites, sendo representado pelo
pneumococo, Haemophilus influenzae (capsulado ou não), Moraxella catarrhalis,
Streptococcus pyogenes, e muito raramente anaeróbios.
Nos quadros de sinusite que se cronificam a ordem de freqüência se modifica,
passando a etiologia a ser representada por Streptococcus alfa-hemolitico,
Stafilococcus aureus, Moraxella catarrhalis e, por último, pneumococo e
Haemophilus influenzae.
Quadro clínico
O quadro clínico das sinusites é definido pela sua patogenia, obstrução de vias
de drenagem e formação de secreção mucopurulenta que passa a ser eliminada. Por
isso, na grande maioria dos casos, temos tosse produtiva, principalmente
noturna, impedindo a criança de dormir e secreção mucopurulenta nasal
constante, principalmente pela manhã. A febre nem sempre está presente e,
portanto, sinusite não é diagnóstico diferencial de febre de algumas horas e
sem achados clínicos. Em lactentes com etmoidite poderemos ter o edema
periorbitário, devido à contigüidade com a órbita como único sinal da doença. A
célebre cefaléia só ocorre após os oito anos, pois é só nessa época que o seio
frontal se pneumatiza e podemos ter sua infecção.
Assim, vemos que sinusite tem clínica, tem epidemiologia e tem sinais clínicos,
não sendo diagnosticada com base exclusivamente em febre ou em um achado
radiológico que poderá apenas significar uma infecção pregressa, já curada, mas
ainda sem a restituição total da aeração do seio em questão.
As complicações mais freqüentes e graves das sinusites são as celulites
periorbitárias pós-septais e a propagação intracraniana da infecção, podendo
ocorrer meningite, empiema subdural, abscessos parenquimatosos e a mais temida,
trombose do seio cavernoso.
Diagnóstico
A suspeita clínica deve ser confirmada através do RX, realizado por técnico
experiente; caso contrário teremos muita margem de erro, dado que existem
posições específicas para se visualizarem os seios da face. Deve-se, também,
levar em conta a época de pneumatização dos seios, para não incorrer em erros.
A tomografia é o método de escolha para confirmar o diagnóstico de sinusite,
mas, dado seu alto custo, só deverá ser realizado em casos de muita dúvida.
Tratamento
O tratamento da sinusite aguda é feito com antibioticoterapia, semelhante à
usada na otite média, uma vez que os agentes são praticamente os mesmos. O que
muda e é importante é a duração do mesmo, que não deve ser inferior a 15 dias.
Muitos dos insucessos no tratamento das sinusites ocorrem por serem curtos,
levando às vezes à cronificação do processo. Nos casos crônicos, a duração da
terapêutica se estende por três a quatro semanas e, nos casos em que haja
suspeita de anaeróbio, deve-se associar a clindamicina.
A exemplo do que ocorre na otite média aguda, o tratamento com
descongestionantes (tópicos ou sistêmicos), bem como o uso de corticóide, é
controverso.
Laringites
As infecções agudas da laringe têm importância pela freqüência com que acometem
as crianças, principalmente os lactentes, e pelo risco potencial de levar a
insuficiência respiratória obstrutiva aguda, com risco de vida.
Laringite estridulosa
A laringite estridulosa acomete preferencialmente crianças de um a cinco anos
de idade. Geralmente é precedida por um resfriado comum, mas na verdade sua
etiologia é desconhecida, admitindo-se principalmente o comprometimento
alérgico, pessoal ou de familiares. Ela é sazonal e ocorre com freqüência nos
meses de inverno, principalmente em noites com queda brusca de temperatura e
quetenham sido precedidos por um dia mais quente.
O quadro é agudo e se instala em criança previamente hígida e que acorda no
meio da noite com estridor, cornagem, dificuldade respiratória e tosse rouca,
envoluindo afebril. Após algumas horas o processo regride e a criança se
encontra novamente bem.
A conduta nesses casos, embora controversa na literatura, que acredita na
remissão espontânea, é o uso de vapor quente e corticoterapia, tentando evitar
o edema de glote e a necessidade de intubação e/ou traqueostomia. Raramente há
necessidade de recorrer ao uso de adrenalina, por via inalatória ou subcutânea.
A doença evolui em surtos, recidivando a cada ano por uma a três vezes, até
que, por volta de cinco anos de idade, o processo desaparece definitivamente.
Laringite viral
A laringite viral é a forma mais comum de acometimento da laringe em crianças e
se inicia, geralmente, por um quadro respiratório mais alto que depois acomete
a laringe e também a traquéia. É a causa mais comum de obstrução respiratória
alta na infância, sendo que em torno de 5% a 10% dos casos necessitam de
hospitalização e desse número de 1% a 2% necessitam de intubação.
Etiologia
Os agentes mais comuns são os vírus parainfluenza tipo I e II e,
ocasionalmente, os vírus influenza A e B e o vírus sincicial respiratório.
Quadro clínico
O quadro se inicia como um resfriado comum, com tosse seca, febre e rinorréia
hialina; com a evolução surge a tosse rouca, pelo edema inflamatório das cordas
vocais. Surgem o estridor, a cornagem e obstrução alta, que será tanto mais
grave quanto menor for a idade da criança, dado o menor calibre da laringe.
Tratamento
Apesar da eterna controvérsia, a partir da década de 80 a literatura mostra o
benefício para o paciente na utilização da terapia com corticóide por via
sistêmica, tanto dexametasona quanto prednisolona, sendo que o emprego precoce
dessas drogas reduz o número de pacientes que necessitam de UTI e ventilação
assistida.
Epiglotite aguda
É um processo infeccioso da epiglote e dos tecidos vizinhos, de instalação
abrupta e rapidamente progressiva, constituindo-se em emergência médica, pelo
risco de obstrução respiratória, que pode levar à morte.
Acomete crianças de dois a cinco anos de idade, com pico em torno de 3,5 anos.
O agente etiológico é o Haemophilus influenzae capsulado do tipo b, sendo uma
doença que se instala através de bacteremia.
O quadro clínico é febril, agudo, não há pródromos de infecção de rinofaringe,
ocorrendo rapidamente dor à deglutição, estridor, cornagem e letargia, o que dá
à doença o motivo para ser chamada "falso crupe". Por vezes, na fase
inicial, ao examinarmos o "cavum" podemos ver a epiglote edemaciada,
com coloração vermelho intenso e brilhante.
Quando a criança nos chega em fase mais avançada ela se acha irritada, com a
boca aberta, sialorréia intensa e a expressão ansiosa, com o pescoço estendido
e a cabeça inclinada para frente. Deve-se colher hemocultura, que apresenta em
torno de 50% a 80% de sensibilidade, para confirmar o diagnóstico.
Tratamento
É consenso que na suspeita de epiglotite deve proceder-se a intubação a fim de
preservar a via respiratória e a vida do paciente. A seguir se inicia a
antibioticoterapia, hoje instituindo-se o ceftriaxone, que é uma cefalosporina
de terceira geração, uma vez que não há descrição na literatura de Haemophilus
influenzae tipo b resistente a ela.
Com o tratamento, geralmente o paciente é extubado em 48 a 72 horas e recebe a
antibioticoterapia por sete a dez dias, com recuperação total.
Nenhum comentário:
Postar um comentário