TORCHS

São doenças infecciosas adquiridas pelo concepto durante qualquer período da gestação ou no período perinatal. Muitos desses agentes infecciosos ocasionam quadro clínico similar, e as mães são geralmente assintomáticas.

Agentes envolvidos:

A) vírus: Rubéola, Citomégalovírus, Herpes, Varicela, Enterovírus, Parvovírus B19, Caxumba, HIV e vírus da Hepatite B.

B) Protozoários: Toxoplasma, Doenças de Chagas e Malária.

C) Bactérias: Espiroquetas (Sífilis) e Lysteria Monocytogenes

Toxoplasmose congênita:

Toxoplasmose é uma zoonose produzida pelo Toxoplasma gondii, parasita intracelular obrigatório. A toxoplasmose congênita vai ocorrer após infecção materna primária, uma vez que a reinfecção de mulheres imunocompetentes durante a gestação é incomum. Quanto menor a idade gestacional menor a chance de infecção e mais grave é essa. Ao fim da gestação há maior chance de transmissão porem essa menos grave.

Sorologia Materna:

Gestante IgG + e IgM -: Imune por infecção passada. Não necessita de novo exame.

Gestante IgG - e IgM -: Susceptível, repetir sorologia mensal e orientar a gestante: evitar contato com gatos; ingerir apenas água tratada;
evitar contato com terra e carne crua.

Gestante IgG - e IgM +: Provável infecção aguda, iniciar espiramicina 1g, VO, 8/8h, repetir a sorologia (IgM e IgG) após 2 a 4 semanas: IgG confirma infecção, persistência de IgM+, exclui o diagnóstico. (IgM falso-positivo). Se infectada, investigar infecção fetal.

Gestante IgG + e IgM +: Infecção aguda, dosar IgA e teste de avidez para IgG, se infectada, investigar infecção fetal.

Investigação da doença no feto:

o   US fetal:
- alargamento dos ventrículos cerebrais;
- calcificações intracranianas;
- calcificações do plexo coroide;
- aumento da espessura da placenta;
- ascite;
 - hepatoesplenomegalia.

o   Aminiocentese e PCR:
- Deverá ser feita a partir das 18 sem.
- Detecção do toxoplasma pelo método PCR. - - PCR negativo não excluí a infecção.

Fluxograma da toxoplasmose na gestação:

Herpes simples:

O herpes simples tem como agente etiológico o vírus herpes simples I e II. Tem como célula alvo as células epiteliais. Gestantes infectadas com lesões ativas estão indicados parto cesárea, Gestantes infectadas sem lesões ativas: parto vaginal ou cesárea.

Clinica congênita: Vesículas cutâneas ou escaras de cicatrização, alterações oculares, microcefalia e ou hidrocefalia.

Clínica – Perinatal:

o    Forma localizada: ceratoconjuntivite, coriorretinite, úlcera de córnea, catarata, atrofia óptica e vesículas na pele.

o   Forma neurológica: letargia, irritabilidade, convulsões, crises de apneia e febre alta.

o   Forma disseminada: acometimento do SNC e disseminação visceral, sem lesões cutâneas. Apresentam vômitos, anorexia, irritabilidade, desconforto respiratório, convulsões icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, meningoencefalite grave, podendo levar a necrose hemorrágica do lobo temporal.

Tanto a infecção congênita quanto a peri-natal, mesmo assintomáticas, podem causar deficiência auditiva.

Diagnostico laboratorial: Culturas do vírus em células teciduais, hemograma e teste sorológico.

Tratamento: RN com a infecção devem ser isolados, Aciclovir 20mg/ Kg/ dose a cada 8 horas, por 12-21 dias.

Rubéola congênita:

A rubéola foi descrita pela primeira vez como patologia em 1814. Em 1941, correlação ao aumento da incidência de catarata congênita com uma epidemia de rubéola, outros autores associaram malformações congênitas ao fato de a gestante desenvolver a doença nas primeiras semanas da gestação, na fase embriogênica. Há alto risco de infecção crônica. O risco de infecção é maior nos extremos da gestação, a taxa de infecção pode chegar a 90% com 11 semanas de idade gestacional sendo também este o período com maior risco de más formações. Quando atinge 36 semanas ou mais a infecção pode atingir 100%.

Definição: 

A Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) é definida como a infecção do concepto pelo vírus da rubéola consequente a viremia materna durante a gestação. O vírus da rubéola (Rubella virus) é do gênero dos Rubivirus e da família dos Togavirus.

Transmissão:

Pode ocorrer quando há infecção primária na gestante, sendo que pode ocorrer: aborto espontâneo, natimorto, ou até não haver infecção.

Etiopatogenia:

O ser humano é o único hospedeiro conhecido, o risco de defeitos congênitos é maior quando a grávida adquire infecção primária durante o primeiro trimestre. A viremia materna é seguida de infecção placentária e posterior viremia fetal.

o   malformações ou persistência do vírus < 4 meses

o   entre 13 e 16 semanas = acomete aparelho auditivo

o   infecção fetal à o vírus pode ser excretado pela urina do RN até um ano de idade ou mais

Clinica:

Mais de 50% dos RN infectados são assintomáticos. Após o diagnóstico de SRC, estima-se que a maioria desta população vá evoluir com alguma sequela.

o   82% em 6-8 anos de idade

o   90% se sorologia positiva

Deficiência auditiva: manifestação mais comum (80-90%) graus variáveis e geralmente bilateral.

CIUR (50-85%)

Manifestações cardíacas (30-40%): persistência do canal arterial e estenose pulmonar.

Malformações oculares: alterações de acuidade e com a área macular. Catarata bilateral, glaucoma (precoce ou tardio), retinopatia e microftalmia.

SNC: microcefalia, meningoencefalite, tetraplegia espástica, retardo do desenvolvimento neuromotor.

Viscerais: hepatomegalia e icterícia, púrpura trombocitopênica, pneumonia intersticial e lesões ósseas.

Diagnostico:

Sorologia materna:  anticorpo anti-rubéola no sangue. Títulos detectáveis e em elevação de anticorpos IgM. Após contato não há meios de prevenção e a vacina é ineficaz.

Recém-nascido:  confirmação após o nascimento: malformações estabelecidas.  Sorologia após o nascimento:

o   Confirmação: IgM positivo.

o   Se IgM negativo e IgG positivo: repetir o IgG e  confirmação na persistência do resultado.

Isolamento viral: orofaringe, urina e outros tecidos.

Todos os RN com suspeita de rubéola deverão realizar: hemograma, radiografia de ossos longos, ecocardiografia, exame de imagem do SNC, avaliação audiométrica.

A rubéola e a SRC são doenças de notificação compulsória.

Tratamento:

 Não existe tratamento efetivo. Catarata e cardiopatia: Passíveis de correção cirúrgica.

Prevenção

Vacinação - Elevada soro conversão — 97%, proteção de 95% ou mais com uma única dose. Bem tolerada e tem custo baixo.

Citomegalovirose congênita:

O citomegalovírus (CMV) pertence a um gênero da família Herpesviridae e é membro do grupo herpes vírus. A composição estrutural desse vírus define propriedades de latência e reativação.

Transmissão:

o   Transfusões de sangue e derivados;

o   Transplantes de órgãos;

o   Infecção materna e transmissão vertical;

o   Infecção perinatal (leite materno ou secreções vaginais);

o   Entre crianças (berçários e creches);

o   Contato com secreção de portadores do CMV.

Patogenia:

A infecção congênita ocorre quando a mãe se infecta pela primeira vez durante a gravidez, raramente, por reativação de processo latente. A transmissão ocorre em 30% dos casos e entre os infectados, apenas 10% nascem sintomático, 90% destes apresentarão sequelas e o restante evolui para óbito.

Maior gravidade à fases iniciais da gestação

Maior probabilidade de infecção à último trimestre.

Clinica:

Pode ocorrer: Prematuridade, CIUR, hepatoesplenomegalia, hepatite e icterícia, pneumonia, trombocitopenia e  anemia;

o   SNC: microcefalias, calcificações intracranianas periventriculares, coriorretinite, perda auditiva sensorial (bastante comum), atrofia óptica. Forma grave  à1 a 2% dos RN infectados,

o   Doença de inclusão citomegálica: icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, microcefalia, coriorretinite e calcificações cerebrais periventriculares.

o   Pneumonite intersticial e anemia hemolítica.

o   Sequelas graves: como surdez, cegueira, retardo mental e tetraparesia espástica.

o   Laboratorial: aumento de enzimas hepáticas e hiperbilirrubinemia direta.

Diagnostico:

Gestação: geralmente assintomática. Faz-se pela detecção de IgM positivo para CMV.  Suspeita se CIUR ventriculomegalia cerebral, ascite, calcificações intracranianas e oligodrâmnia pelo US.

Infecção fetal: coleta de líquido amniótico à isolamento viral.

Recém-nascidos:  isolamento do vírus (urina e saliva), detecção de DNA viral na urina de RN suspeitos (dentro de dois semanas sugere transmissão vertical). Os testes sorológicos não conseguem distinguir infecção congênita, perinatal e pós-natal com base em anticorpos IgG. Os anticorpos IgM são pouco sensíveis e específicos.

Tratamento:

Infecções leves e assintomáticos à sem indicação

Forma grave à ganciclovir 12 mg/kg/dia EV por seis semanas. Reduz doença neurológica e auditiva. Neutropenia em 30% dos casos.

Prevenção:

o   Reduzir a exposição materna ao vírus: campanhas educacionais, esclarecer transmissão de pessoa a pessoa por contato íntimo.

o   Aleitamento materno