Abordagem da criança com febre, tosse e vômito

Abordagem da criança com febre, tosse e vômito

Febre

                É um dos sintomas mais frequentes na pratica pediátrica, sendo responsável por cerca de 30 % das consultas de urgência no ambulatorio. É frequentemente a primeira manifestação de doença na criança. Antes de falar da febre propriamente dita é necessário diferenciar febre de hipertermia.

·         Febre: Elevação anormal da temperatura corporal mediada pelo mecanismo termorregulador (centro estabilizador programa a temperatura  para um nível mais alto que o normal).

·         Hipertermia: Aumento de temperatura corpórea não associado ao mecanismo termorregulador. (ex: atividade física, insolação, des

idratação,etc). Ocorre devido a um desequilíbrio entre sua produção de calor e sua dissipação.

O centro termorregulador esta localizado na área pré-óptica do hipotálamo anterior, que coordena as funções do organismo relacionadas com a produção ou perda de calor, a fim de manter a temperatura interna dentro dos limites desejáveis. Esse termorregulador possui uma região de sensibilidade térmica, o termostato, uma região de estabilização térmica e duas regiões efetoras, uma de produção e outra de perda de calor. O termostato mede a temperatura corporal e transmite essa para o ponto estabilizador que ajusta as regiões efetoras para produção ou perda de calor. A produção de calor depende do metabolismo de carboidratos, proteínas, gorduras e da atividade física. A perda de calor se faz por evaporação (via respiratória, pulmão e suor) e radiação (transferência de calor, controladas pela vasoconstrição ou vasodilatação, principalmente de extremidades).

Temperatura normal

“Não existe acordo sobre os limites da temperatura corporal normal e, portanto, sobre qual nível deve ser tomado como referência para se definir a presença de febre em um indivíduo em particular”.

O homem mantém sua temperatura interna quase constante, variando de 0,5 á 1º C durante suas atividades diárias. A temperatura corporal sofre influencia da idade, do sexo, estado de nutrição e hidratação, atividade física, alimentação, hora do dia, temperatura ambiental, emoção, vestuário, entre outros.

Em RNs o mecanismo de termorregulação ainda é imaturo e por isso esta sujeito a amplas alterações de temperatura em respostas aos diferentes estímulos.

A temperatura varria durante o dia sendo mais baixa pela manhã e mais alta á noite. Os valores da temperatura corporal considerados normais variam amplamente na literatura:

·         Axilar: 36,5 a 37,5º C

·         Retal, oral e timpânica: acrescentar 0,5º C

Silvestrini, 2007

·         Axilar: 35,7 a 36,9 ºc

·         Retal: 36,3 a 38,2ºc

·         Oral: 36,0 a 37,6  ºc             Barros Barroset al, 1999 et al, 1999

 Os valores considerados anormais são: Oral maior que 37,8°C ou retal maior que 38,3°C, e axilar maior que 37,3°C. A temperatura axilar é em media 0,3 inferior a oral e 0,5 inferior a retal, devido a vasoconstrição cutânea.

Importância da febre

                A febre constitui um mecanismo adaptativo de beneficio para o organismo, estimulando o sistema imune e preservando a integridade da membrana celular.  Ela ocasiona as seguintes ações no organismo:

·         Aceleração da quimiotaxia de neutrófilos da secreção de substâncias antibacterianas (peróxidos, superóxidos, lisozima e lactoferrina lactoferrina); OBS: a lactoferrina se liga ao ferro, impedindo que esse se ligue a bactéria.

·         Aumento da produção e das ações antiviral e antitumoral dos interferons;

·         Estimulação das fases de reconhecimento e sensibilização da resposta imunológica, o que permite interação mais forte entre macrófagos e linfócitos T e maior proliferação desses últimos;

·         Diminuição da disponibilidade de ferro, a qual limita a proliferação bacteriana e de alguns tumores;

·         Inibição da atividade de patógenos como Streptococos pneumoniae;

·         Melhor desfecho de pacientes com doenças infecciosas;

“pequenas elevações da temperatura corporal, semelhantes às observadas durante a resposta febril, potencializa a defesa do organismo contra agentes infecciosos e células neoplásicas.”

Riscos da febre

A febre pode gerar efeitos desagradáveis no nosso organismo como:

·         Manifestações desagradáveis (sonolência, astenia, mialgia, artralgia, cefaléia, anorexia). A febre gera vasodilatação e isso pode gerar cefaleia;

·         Desidratação (perdas de 300-500 ml/m2 para cada 1ºC acima de 37ºC para adultos);

·         Convulsões em crianças (não se trata de uma epilepsia, ocorre apenas entre 6 meses e 6 anos, não deixa sequelas, dura segundos e cerca de 1/3 das crianças que apresentaram um episodio podem apresentar outro);

·         Aumento do metabolismo basal (13% de elevação do consumo de oxigênio para cada 1ºC acima de 37ºC), levando ao agravamento de cardiopatias, pneumopatias e encefalopatias pré-existentes;

·         Aumento do consumo de plaquetas;

Classificação da febre

A febre pode ser classificada de diversas formas:

A) De acordo com a duração:

·         Aguda: Doenças agudas (infecções agudas)

·         Crônica: Sugere neoplasias, doenças autoimunes ou infecções crônicas (osteomielite, infecção urinária)

B) De acordo com a frequência:

·         Febre contínua - A temperatura permanece sempre acima do normal, com variações de até 1°C, sem grandes altera alterações. Exemplo: febre tifoide;

·         Febre remitente – quando as oscilações são superiores á 1º C, porém a mínima não atinge níveis normais. É o padrão mais comum de febre, ocorrendo na maioria das infecções viróticas e bacterianas. Exemplos: septicemia, pneumonias e tuberculose

·         Febre intermitente – ocorre quando se alternam períodos piréticos e apiréticos, isto é, a temperatura volta ao normal uma ou mais vezes por dia. Muitas vezes, apresenta uma variação diurna constante, sendo menor na parte da manhã e maior na parte da tarde. Ela pode ser: cotidiana (manhã/tarde), terçã (um dia) ou quartã (dois dias). Causas: malária, infecções urinárias, linfomas e septicemias.

·         Febre irregular - Picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou apirexia, sem qualquer caráter cíclico. Exemplos: septicemia, abscessos pulmonares, empiema vesicular, TB, fase inicial da malária).

Aferição da temperatura

                Existem vários tipos de termômetro para uso clinico. Podem ser o de mercúrio, o digital (evita-se usá-lo devido a risco de bateria fraca), o cutâneo e o timpânico (mede a temperatura em 3s). Os locais que podem ser usados para a medição são: oral, axilar, retal, cutâneo, auricular e cateter em artéria pulmonar no caso de UTIs.

Valores médios de temperatura, oral, axilar e timpânica

                

O termômetro deve ser limpo antes da medição com solução antisséptica de álcool absoluto ou iodado. No caso da medição da temperatura axilar deve-se assegurar que esteja em contato com a dobra cutânea. Em caso de temperatura oral, deve-se garantir que o paciente fique com a boca fechada.  O tempo de medição deve ser de 3 á 5 minutos para a temperatura axila e 1 minuto para oral ou retal. OBS: febres durante a gravidez podem ocasionar lesões no esmalte do dente de RNs.

Curva térmica

                O estudo das curvas térmicas já não tem atualmente tanta importância, isso ocorreu principalmente devido ao uso de antitérmicos. Além disso, a curva térmica tem um caráter inespecífico apesar de ainda ser útil em algumas situações.

“Se não houver sinais de localização , a análise da temperatura e o padrão da curva assumem importância clínica para o diagnóstico”

Causas de febre

·         Infecções

·         Neoplasias

·         Doenças do tecido conjuntivo

·         Traumatismos

·         Doenças metabólicas

·         Febre no pós operatório

·         Induzida por drogas

·         Psicogênica

É importante lembrar que erupção dentaria não causa febre.

Abordagem clínica da febre

“O modo do início, abrupto a aparência do doente, a magnitude, o padrão da febre e as manifestações associadas frequentemente levam às causas da febre”

        A febre é apenas um sinal, que isoladamente não permite diferenciar uma doença benigna e autolimitada de outra potencialmente grave. Mas dados como idade, duração e grau de temperatura, sinais e sintomas associados, e principalmente, sinais de toxemia ou acometimento de diversos órgãos auxiliam na descoberta da etiologia da febre. A anamnese deve conter:

1)      Idade: deve-se tomar cuidado com RNs com sepse, porque podem apresentar hipotermia ou ausência de febre devido a imaturidade do seu centro termostático.

2)      história da moléstia atual: medir a febre, determinar sua frequência, duração, presença de calafrios, sudorese. A febre deve ser bem caracterizada na anamnese. Pesquisar sobre sinais e sintomas associados, uso de medicamentos (prescritos ou usado por automedicação)

3)      Investigação sobre diversos aparelhos: Comorbidades que gerem imunossupressão e uso de cateteres e próteses que podem funcionar como porta de entrada para MOs.

4)      Historia obstétrica: é muito importante em caso de RNs, deve-se investigar infecções ocorridas durante o pré-natal.

5)      Historia pregressa: cirurgia recente, hospitalização recente, hospitalização e doenças crônicas.

6)      Historia familiar: doenças infecciosas, autoimunes e neoplasias.

7)      Historia social: contato com indivíduos adoecidos, viagens recentes, hábitos de vida (uso de drogas ilícitas, atividade sexual), fatores ambientais (presença de doenças ocupacionais no ambiente de trabalho, presença de animais no domicilio, lazeres, como locais com água parada)

O exame físico do paciente febril deve ser completo, com especial atenção para o órgão que indicam a localização da doença. Na ectoscopia deve-se olhar a aparência geral, principalmente durante o período afebril (presença de astenia em períodos não febris é indicativo de gravidade da doença). O aspecto geral é um componente vital na avaliação da criança. Uma criança toxemiada encontra-se letárgica, irritada, inapetente, pouco responsiva, podendo apresentar ate sinais de choque. Faz-se então o exame cuidadoso de cada sistema:

·         Aparelho cardio-vascular: sopros, FC, PA.

·         Aparelho Respirátorio: ausculta pulmonar, FR.

·         SNC: consciência, meningismo.

·         Pele: palidez, petéquias, vesículas.

·         Aparelho Digestivo: visceromegalia, ascite, massas abdominais.

·         Aparelho locomotor: mobilidade e dor em articulações.

Métodos complementares de diagnostico

 São solicitados conforme suspeita clínica. São os seguintes:

·         Hemograma

·         PCR

·         Urina rotina

·         Cultura de sangue, líquor, urina, secreções

·         Sorologia para doenças infecciosas

·         Métodos de imagem: RX  tórax, seios da face, ultrassonografia, ecocardiografia.

As crianças febris podem ser distribuídas em 3 categorias: febres com sinais de localização (anamnese e exame físico são suficientes para estabelecer o diagnostico, geralmente são de etiologia viral), febre recente, sem sinais de localização (geralmente ocorre em RNs e lactentes jovens, com temperatura axilar >39,4º C, leucócitos >15.000, VHS > 30mm/h, PCR> 40mg/dl, é comum convulsão febril, presença de pétequias, pacientes imunocomprometidos e cardiopatas) e febre de origem indeterminada ( é definida como temperatura ≥38º C, documentada em varias ocasiões, persistindo por mais de 3 semanas e com diagnostico incerto após uma semana de investigação hospitalar; suas principais causas na criança são doença infecciosa, auto-imune, neoplasias e causa indeterminada).

Tratamento da  febre

                Deve-se sempre tratar a causa base. Tratar a febre sintomaticamente ainda é uma questão controversa. Nem sempre há necessidade de tratar a febre, mas ela deve ser tratada nas seguintes situações:

·         Temperatura axilar >38º C em crianças em tratamento ambulatorial e 38,5º C nas crianças hospitalizadas;

·         Crianças com antecedentes pessoais ou familiares de convulsão;

·         Crianças de alto risco : cardiopatas (a febre pode gerar uma sobrecarga cardiovascular exacerbando ou gerando uma insuficiência cardíaca),pneumopatas crônicos, falcêmico (risco de descompensação).

Condutas clínicas:

·         Febre sem foco + idade até é28 dias: internar + exames complementares + ATB;

·         Febre sem foco + bom estado geral sem sinais de comprometimento sistêmico + idade acima de 3 meses até 2 anos  : controle ambulatorial por 72hs;

·         Febre + queda moderada do estado geral, queda das atividades +prostração + idade acima de 3 meses até 2 anos: observar no hospital.

Tratamento medicamentoso

Na febre a temperatura corporal esta aumentada porque há elevação do ponto estabilizador do hipotálamo pela ação da prostaglandina e outros metabolitos do ácido aracdônico. A maioria dos antitérmicos restaura esse ponto estabilizador mediante a inibição da ciclooxigenase que regula a produção de prostaglandinas. As medidas físicas de resfriamento externo, podem reduzir a temperatura corporal mas não corrigem a elevação do ponto estabilizador.

Antitérmicos ou atipireticos:

·         Paracetamol (200mg/ml): 10 a 15 mg mg/kg/dose. 1 /kg/dose. 1 gota por Kg , até 6/6hs; não ultrapassar 750mg por dose ou 4g por dia. Em doses maciças pode causar insuficiência hepática aguda.

·         Dipirona (500mg/ml): 10 a 20 mg mg/kg/dose. 0,6 gota por Kg até de 6 em 6 hs; riscos de agranulocitoese e anemia aplástica são muito raros.

·         Ibuprofeno Ibuprofeno (50 ou 100mg/ml ): 5 a 10 mg/kg/dose. 1 ou 2 gotas por Kg até de 6 em 6 horas. Tem eficácia antitérmica semelhante a dipirona e ação maior que o paracetamol. Pode causar irritações gástricas.

Avaliar risco x benefício

“Febre é sintoma, não doença, só precisando ser controlada quando compromete o estado geral do paciente”. OMS, 2004. OBS: AAS: não deve ser usado na Dengue, varicela (causa a síndrome de Reye) e gripe /Paracetamol: agrava hepatopatias/Dipirona: risco de agranulocitose?

Tosse

“A tosse constitui um sintoma de grande variedade de doenças, pulmonares e extrapulmonares, por isto representa , uma das principais causas de  consultas médicas”. II Diretriz Brasileira no Manejo da Tosse Crônica .

É uma queixa frequente no ambulatório de pediatria            

 “Este sintoma produz impacto social negativo, levando a intolerância no trabalho e na família, incontinência urinária,  constrangimento público e prejuízo do sono, promovendo absenteísmo no trabalho e na escola, além de gerar grande custo com exames diagnósticos e medicamentos”. II Diretriz Brasileira no Manejo da Tosse Crônica.              

Tossir é um reflexo que exerce um papel protetor essencial: o de manter a permeabilidade das vias aéreas, removendo o excesso de secreções, esxudatos e substancias estranhas inaladas acidentalmente. Esse reflexo é desencadeado pelo estimulo de receptores subepiteliais localizados nas vias áreas superiores (laringe, faringe e mucosa nasal) e inferiores (traqueia e brônquios), canal auditivo, membrana timpânica, seios paranasais, nariz, pericárdio, pleura, estômago e diafragma.

Fisiopatogenia

As vias aferentes do reflexo da tosse é representada por fibras dos nervos vago, frênico, glossofaríngeo e trigêmeo, enviando as mensagens dos receptores ao centro da tosse, localizado no bulbo, de onde saem via aferente impulsos nervosos á laringe, arvore traqueobrônquica e músculos expiratórios.

A tosse começa com uma inspiração profunda e rápida, seguida por uma súbita expiração contra a glote fechada (fase compressiva), resultando em um grande aumento da pressão intratorácica. A glote então se abre e o ar é violentamente expelido pelas vias aéreas e cordas vocais (300m/s), expulsando secreções e corpos estranhos.OBS: a tosse é tanto mais frequente quanto mais violenta quanto mais alta no trato respiratório se localiza a excitação. Os receptores de tosse podem ser ativados por irritantes físicos, químicos e térmicos.

Classificação

 Em relação a duração da tosse:

·         Aguda: < 3 semanas : resulta de infecções de vias aéreas superiores e de vias aéreas inferiores e presença de corpos estranhos;

·         Subaguda: 3 a 8 semanas;

·         Crônica: > 8 semanas : as causas mais comuns são hiperatividade das vias áereas, rinossinusopatias, refluxo gastroesofágico, aspiração, mal formações, fibrose cística e inalação de fumo.

Quanto ao tipo de tosse:

·         Tosse seca ou irritativa: é produzida com ausência de secreção. É um tosse inútil, fatigante, produzida geralmente por processos irritativos, ou inflamatórios;

·         Tosse úmida ou produtiva: tosse acompanhada de expectoração de qualquer substancia (secreção, sangue e pus);

·         Tosse rouca ou de cachorro: é causada por afecções na laringe,

·         Tosse emetizante: é a que provoca vômitos;

·         Tosse quintosa ou comprida: ocorre em acessos paroxísticos e sufocantes, caracterizada por expirações sucessivas que impedem a inspiração gerando cianose facial e engurgitamento dos vasos do pescoço por estase venosa. É comum na coqueluche, gravidas com 27ª á 36ª semana estão tomando a vacina contra essa patologia.

Avaliação clínica da tosse

 A Anamnese deve ser cuidadosa e o exame físico meticuloso, com ênfase para o sistema respiratório. Exames complementares indicados com critérios. Esses dados são importantes para o estabelecimento de um diagnóstico etiológico correto.

1)      Anamnese: determinar a duração, frequência, horários e características da tosse, condições que melhoram ou exacerbam, assim como sinais e sintomas respiratórios ou gerais. É importante  colher a historia familiar (investigar asma, atopias, fibrose cística , tuberculose ou doença pulmonar crônica), condições ambientais (casa, quarto, escola, condições climáticas, exposição a possíveis alergenos) e historia pregressa (prematuridade, oxigenoterapia, ventilações mecânicas, internações anteriores, episódios de engasgos anteriores e regurgitações frequentes).

2)      Exame físico: é importante que o tempo da consulta seja suficiente para presenciar a tosse espontânea, caso isso não seja possível pode-se pedir ao paciente para induzir a tosse. Observar o estado geral do paciente, o exame deve ser geral com ênfase para vias aéreas, pulmões e coração. A oroscopia pode revela hipertrofia de amigdalas, hiperemia, etc. A rinoscopia pode mostrar mucosa nasal hiperemiada ou palidez de mucosa. A ausculta cardíaca deve ser realizada, pois cardiopatia podem promover hiperfluxo pulmonar, congestão pulmonar e tosse.

Causas de tosse

                A partir de uma detalhada anamnese, exame físico adequado é possível inferir a causa da tosse.  Sua causas podem ser agudas ou crônicas:

AGUDAS: infecções de vias aéreas superiores e inferiores e aspiração de corpo estranho (deve ser sempre lembrada nos lactentes e pré-escolares).

CRONICAS: hiperatividade das vias aéreas, rinosinosopatias, refluxo gastroesofágico, fibrose cística, malformações das vias aéreas.

                Drogas também podem causar tosse como: cigarro e maconha (ação irritativa direta), βbloqueadores, IECA, betanecol, aspirina, AINES (potencializam a hiperatividade das vias aéreas), drogas antineoplásicas, sulfasalazina, penicilina, sais de ouro, difenilidantoína, nitrofurantoína, broncodilatadores e inibidores da colinesterase (induzem a produção de muco).

Tratamento

                Como a tosse é um mecanismo de defesa fisiológico, ela não deve se suprimida indiscriminadamente. O tratamento deve ser dirigido a causa base, que geralmente é autolimitada e não necessita de tratamento. Assim, quando a causa da tosse é tuberculose deve-se usar tuberculostáticos, quando é asma usar broncodilatadores e antiinflamaorios, quando é pneumonia bacteriana usar antibióticos, quando é alergia antialérgicos e corticoides.

                Os tratamentos disponíveis são:

·         Narcóticos: codeína (atuariam promovendo uma inibição central da tosse)

·         Não narcóticos: destrometorfano (Silencium), butamirato (Besedan), clobutinol (Toplexil), closperastina (Seki), Dropropizina (Vibral), levodropropizina (Antux, Zyplo) e fedrilato (Sedatoss)

A evidência da eficácia dos antitussígenos orais de venda livre é fraca. A tosse aguda é um sintoma comum e problemático em pessoas que sofresm de IVAS. Muitas pessoas se automedicam com esses medicamentos e profissionais da saúde frequentemente recomendam seu uso no tratamento inicial da tosse. Os resultados de trabalhos sugerem que não há evidencia da eficácia desses medicamento no tratamento da tosse. Esses medicamentos tem efeitos adversos e aumentam o custo do tratamento.

Os medicamentos caseiros possuem a mesma eficácia que os xaropes comerciais que se deve ao açúcar e não aos princípios ativos. Acredita-se que o açúcar recobra receptores da tosse na faringe, agindo como uma barreira mecânica aos estímulos.

A indicação dos antitussígenos então é duvidosa, mas quando feita deve ser usada apenas em caso de tosse seca e por períodos curtos de no máximo 5 dias.

Vômito

                O vômito deve ser diferenciado da regurgitação, que é a expulsão sem esforço do conteúdo esofágico ou gástrico pela boca, frequentemente associada a eructação e não precedida de náuseas.

                O vômito é a expulsão violenta e forçada do conteúdo gástrico, acompanhada de contração do diafragma e musculatura abdominal, com relaxamento da cárdia e contração do piloro. Geralmente é precedido de náuseas, palidez, taquicardia, sialorréia, sudoresse e lassidão.

Fisiopatologia do vômito

                O vômito é uma resposta reflexa a vários estímulos coordenados pelo SNC. O centro do vômito esta localizado no tronco cerebral e recebem informações do córtex, do vago, do sistema vestibular e área prostrema (recebe estímulos em resposta a drogas e toxinas circulantes).

                Estímulos eméticos:

·         Provenientes do SNC: dor, fatores emocionais, visões e odores desagradáveis;

·         Provenientes do labirinto: cinetose (vômito ao movimento);

·         Provenientes do TGI: estímulos originados da faringe, estímulos originados do estomago;

·         Substâncias químicas no sangue: drogas e toxinas endógenas;

Cada estimulo passa por uma via de aferência diferente para gerar a resposta reflexa do vômito, por exemplo, a cinetose estimula o centro do vômito via receptores histamínicos H1 e receptores colinérgicos.

Determinação da etiologia

                O vômito um sintoma de varias causas, mecanismos fisiopatológicos distintos que exige uma abordagem ampla, meticulosa e racional. Para determinar sua etiologia vários fatores devem ser considerados como: duração, intensidade, classificação, relação com as refeições, idade do paciente, ingestão de drogas, sintomas associados, estado geral e didratação, funcionamento intestinal, trauma físico ou psíquico.

Classificação dos vômitos

                Quanto ao aspecto e conteúdo os vômitos se classificam em:

·         Alimentares: constituídos por restos alimentares. Obstrução alta ou curta permanência no estomago;

·         Aquosos: são compostos de saliva deglutida ou secreção esofagiana;

·         Biliosos: quando são tingidos de bili;

·         Mucosos: são ricos em muco e de aspecto gelatinoso;

·         Porráceos: são constituídos de massas de aspecto herbáceo, decorrentes da mistura de secreção gástrica, biliar, duodenal e fecal;

·         Fecalóides: são verdes ou escuros e tem cheiro de fezes. Indicam obstrução baixa do íleo ou do colo ou peritonite;

·         Sanguinolentos: vão desde os vômitos com rajas de sangue até as hematêmeses.

·         Em jato: caracteriza-se por se súbito e inesperado, as vezes violento e não precedido de náuseas. São encontrados na hipertensão intracraniana, nas intoxicações e quadros obstrutivos do trato gastrointestinal.

Os vômitos são chamados precoces quando ocorrem minutos depois da ingestão de alimentos e tardios quando surgem 2 a 3hs depois. Quanto a duração o vômito pode ser agudo, crônico ou recorrente.

Atenção

                Vômitos no RN “que não vai bem”, comumente hipoativo, inapetente, hipotérmico, desidratado são fortemente sugestivo de sepse. Vômitos acompanhados de sinais e sintomas neurológicos (convulsão, sonolência ou irritabilidade, choro estridente, hiporeflexia, hipotonia) sugerem afecções do SNC.

                Se a regurgitação e abundante e o RN perde peso, apesar de conservar um bom apetite, deve-se pensar em refluxo gastroesôfagico. Os vômitos da estenose hipertrófica do piloro têm inicio entre a 3ª e a 6ª semana de vida, são de intensidade crescente, geralmente logo após a mamada, em jato, não biliosos, levando a desidratação e desnutrição. Dome pode-se apalpar o piloro hipertrofiado.

                A intuscepção ou invaginação intestinal deve ser pensada nos casos de cólicas intensas, de inicio súbito, em lactentes bem nutridos, acompanhadas de vômito, massa abdominal palpável, e ou fezes mucossanguinolentas.

                A apendicite é acompanhada de vômitos e dor abdominal de instalação gradual. Em  meninas adolescentes vômitos podem significar uma possível gravidez.

Tratamento

                O vômito sempre deve ser encarado com um sintoma e por isso seu tratamento definitivo é tratar a causa base e corrigir suas complicações (desidratação, choque, icterícia).

                As medidas dietéticas são indicadas em todos os casos, sendo: a suspensão da dieta por um período curto (3-6hs), manutenção da hidratação oral adequada (soro 15 ml, a cada 15 minutos), reintrodução lenta e gradual da dieta, hidratação venosa em casos específicos (obstrução intestinal, íleo paralitico, inconsciência) e evitar irritantes gástricos (café, chocolate, AAS).

                A terapêutica medicamentosa raramente esta indicada no controle dos episódios agudos de vômitos, devido a seus efeitos colaterais e a possibilidade de mascara a causa base, atrasando o tratamento definitivo. Nos casos rebeldes, quando o tratamento dietético e as medidas gerais forem ineficazes, o emprego de drogas antieméticas pode ser útil.

                A via oral só deve ser indicada na profilaxia, como na cinetose, carecendo de valor nos vômitos agudos. A via retal é indisponível no mercado, mas existem fármacos na via parenteral, IM ou EV.

                As drogas mais utilizadas são: metroclopramida, dimenidrato (anti-histamínico indicado em casos de cinetose), ondasentona (antagosnista de 5-HT3, é utilizado em vômitos induzidos por quimioterapia e radioterapia), domperidona (utilizada em casos de RGE) e bromoprida.

                Após a administração do medicamento deve-se aguardar 30-60 minutos para iniciar a hidratação oral, em pequenos volumes. Caso os vômitos persistam, não há indicação de novas doses, deve-se iniciar então hidratação venosa.

                A metoclopramida é o antiemémtico mais usado na pediatria. Sua dose é de 0,25 mg/Kg/dose. Sua apresentação comercial é o Plasil (10mg/2ml) em solução injetável.

 OBS: comprimidos de 10mg/ solução oral: cada 5ml contêm 5mg de metroclopramida/ gotas pediátricas: cada 21gotas contêm 4mg/ solução injetável, cada 2 ml (1 ampola) contêm 10mg.