Aneurisma de aorta

A aorta é a maior artéria do corpo. É uma artéria elástica composta por 3 camadas: íntima, média e adventícia.  As metaloprottínases fazem parte de sua estrutura abdominal, estando localizadas na camada media dessa. Ela se inicia no ventrículo esquerdo, sendo as artérias coronárias seus primeiros ramos.  Divide-se e, aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente. Em seu trajeto apresenta orientação oblíqua, em direção cranial e para a esquerda da linha mediana em uma extensão de 5 cm aproximadamente (ascendente). Em seguida apresenta flexão em forma de cajado (arco aórtico), mudando a posição posteriormente e para a esquerda, assumindo então trajeto vertical (aorta descendente). É dividida em 2 porçoes:

·         AORTA TORÁCICA: composto pela raiz da aorta, parte ascendente, arco e parte descendente

·         AORTA ABDOMINAL

Classificação da doenças da aorta

As doenças da aorta são classificadas em:

·         Aneurismas verdadeiros (todas as 3 camadas dilatadas) : que pode ser abdominais e torácicos;

·         Dissecções aórticas;

·         Aortoarterites;

·         Trauma

OBS: artéria de adamkewicz : ramo da aorta torácica que irriga toda medula e que se for lesado pode levar o a paciente a paraplegia.

Exames para aorta

                Os exames utilizados para a avaliação da aorta são:

·         Raio X: permite visualizar calcificações, acompanhar stents, e relações ósseas;

·         US: método de scream mas não de diagnóstico final;

·         Ecocardiograma – transtorácica e transesofágica : permite avalição da aorta torácica;

·         Tomografia computadorizada : permite avaliar a parede da aorta e patologias da aorta (é o exame de eleição para avaliação aórtica);

·         Aortografia: é um exame invasivo que permite avaliar o lúmen da aorta. É utilizado quando há duvida na angio TC ou para planejar a cirurgia;

·         Ressonância nuclear magnética: permite avaliar a anatomia da aorta.

Aneurismas de aorta

                Define-se aneurisma como sendo uma dilatação localizada ou difusa que aumenta 1,5 vezes o diâmetro esperado para aquele segmento. Pode ser classificado de acordo com sua a etiologia (degenerativo, inflamatório, mecânico, congênito, dissecante); forma (sacular –tem maior chance de romper- e fusiforme –acompanha o eixo da artéria); localização (central, periférico); ou estrutura (verdadeiro ou falso).

                Um pseudoaneurismo não contem as 3 camadas da artéria, geralmente corresponde a coleção de sangue coagulado e tecido conectivo. É um hematoma pulsátil, de colo curto, não contido por todas as camadas da parede arterial, que se encontra confinado por uma capsula fibrosa. São lesões graves devido a maior chance de sofrerem ruptura.

                A dilatação tem inicio a partir de uma fraqueza ou defeito da parede da artéria, que tende a se dilatar progressivamente. Entre os fatores associados então a idade avançada, hipertensão arterial, aterosclerose, tabagismo, dissecção aórtica, síndrome de Marfan e síndrome de Ehlers-Danlos.

                 A lesão que determina a formação do aneurismo se inicia na média, que é a responsável pela resistência da parede arterial.

                Encontra-se uma concomitância na localização abdominal e torácica de 28%.

OBS: as principais causas de ruptura de aneurismas é aumento da força cinsonal causada por hipertensão crônica, hipertensão de vaso-vasorium e doença de parede.

OBS: o aneurismo influencia tanto a formação quanto a rotura do aneurisma. Doente renal tem maior chance de rotura de aneurisma.

Condições que aumentam o stress da parede podem levar a rotura do aneurisma como: hipertensão, feocromocitoma, uso de cocaína, etc.

Outras síndromes associadas a formação de aneurismo: síndrome de Loeys Dietz, de Turner, válvula aórtica bicúspide, etc.

O tratamento dos aneurismas é: retirado de stress, controle da dor e da pressão na aorta que pode ser feito com β-bloqueadores ou nitrofurantoato.

Calssificação da aorta

Aneurismo da aorta abdominal (AAA)

                São os aneurismas mais frequentemente encontrados na pratica clinica. Afetam mais homens que mulheres e são mais frequentes que os torácicos. Se iniciam geralmente a partir de 50 anos. Acredita-se que as metaloproteases são partes integrantes da formação dos AAAs, pois favorecem a degradação de fibras elásticas e colágenos o que gera dilatação da parede do vaso.

                Sua principal etiologia é a doença aterosclerótica e predisposição genética (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos). Portanto, é comum a concomitância com doença arterial coronariana nesses pacientes (cerca de 30%).

                Os aneurismas da aorta abdominal apresentam uma reação inflamatória a custa de macrófagos teciduais, o que acaba levando a ativação de poteinases (colagenase e elastase).

Exame físico:

                É inexpressivo, pois a maioria dos AAA quando diagnosticados são assintomáticos. Mas é possível reconhecer nesses pacientes estigmas da aterosclerose como os xantomas, DAP, DM e tabagismo.

                Deve ser feita a palpação cuidadosa do abdome. Normalmente a aorta abdominal não é palpável, por isso a presença de uma massa pulsátil no abdome sugere aneurisma.a palpação deve ser feita com o paciente deitado, bem relaxado e com os joelhos fletidos. Na palpação quando o limete superior do AAA é bem definido, isso aponta para o não envolvimento dos ramos viscerais. Quando esse não é palpável é provável que os ramos viscerais estejam envolvidos, isso é chamado de sinal de DEBAKEY.

                Alguns sintomas podem estar presentes pela compressão de órgãos pelo aneurismo, mas dor não é comum de ser encontrada. Embolização para membros inferiores podem ocorrer mas são raras (mas comum em aneurismas pequenos).

Diagnóstico por imagem

                Os exames utilizados são:

·         Ultrassonografia: deve ser o primeiro exame a ser realizado. É um exame barato facilmente acessível que tem alta sensibilidade, porém baixa especificidade. É prejudicado pela presença de gás.

·         TC/angiorressônancia: são exame s de melhor qualidade, sendo a angiotomagrafia padrão ouro na avaliação dos aneurismos, o inconveniente dessa técnica é o grande volume de contraste que dever ser injetado.

·         Aortografia: é um método invasivo que necessita da introdução de um cateter e introdução de contraste. Não permite julgar o tamanho do AAA, pois os coágulos intrasaculares restringem a imagem á parte onde o sangue circula, dessa forma subestimando o tamanho desse. É muito utilizada para avaliação pré-operatória quando outros métodos não foram suficientes.

Historia natural dos Aneurismas de aorta abdominal

        

Os aneurismas possuem uma tendência a rotura apresentando alta mortalidade. Outras complicações menos frequentes são a trombose aguda do aneurisma, embolização periférica, corrosão vertebral e comprometimento dos ureteres.

        Vários fatores podem facilitar a ruptura de um AAA, porém o mais comum é o diâmetro máximo do aneurisma. O objetivo então do tratamento dos aneurismas é prevenir a sua rotura. O tratamento deve ser feito antes que ele atinja um diâmetro critico. Dessa forma, tem-se que:

·         AAA<4cm tem de 0-2% de chance de rotura em 2 anos;

·         AAA>5cm tem 22% de chance de rotura em 2 anos;

Então tem-se que esse valor critico seja de 5,5cm. Sendo que abaixo de 5 cm há baixo risco de rotura e acima de 6 risco considerável.

O ritmo de expansão como indicativo de ruptura ainda é duvidoso. Outro parâmetro utilizado é a historia familiar de AAA e a presença de trombo intrasacular (torna a parede do aneurisma mais fina).

Em relação aos fatores de riscos não modificáveis tem-se:

FATORES QUE LEVAM AO DESENVOLVIMENTO DE AAA: tabagismo, hipercolesterolemia, hipertensão, sexo masculino.

 FATORES QUE LEVAM A EXPANSÃO DO ANEURISMO: idade avançada, doença cardíaca, AVC prévio, tabagismo, transplante cardíaco e renal.

FATORES QUE LEVAM A RUPTURA DE ANEURISMA: sexo feminino, redução do FEV1, grandes aneurismas, PA média sistêmica elevada, tabagismo, transplante cardíaco e renal e estresse da parede (hipertensão).

Tratamento cirúrgico

Tem baixa mortalidade quando eletiva, sendo de 2% para pacientes com risco habitual, 19% na urgência e 50% no caso de aneurisma roto (deve ser tratado rapidamente). Fica ssim evidente que a mortalidade esta relacionada com as condições gerais que a cirurgia é realizada.

A expectativa de vida pode ser reduzida por patologia associada e pela idade avançada. A sobrevida também é maior a longo prazo nos pacientes operados eletivamente.

INDICAÇÕES:

·         Paciente com aneurisma maior que 5 cm, complicado (ou seja com rotura ou dissecção) e crescimento rápido (cresce mais que 0,5 cm em 6 meses ou cresce mais que 1cm ao ano) é preferido a realização do tratamento endovascular;

·         Segundo o guidline, cirurgia aberta ou endovascular para reparação de AAAs infrarenal e/ou aneurisma ilíaco concomitante é indicada em pacientes com boas qualidade cirúrgica. Recomendação IA.

·         Vigilância periódica por imagem devem ser realizadas para monitorar o vazamento, confirmando a posição do enxerto, documentando redução ou estabilidade do saco do aneurisma, e determinando a necessidade de futuras intervenções em pacientes submetidos a cirurgia endovascular. Indicação IA

·         Cirurgia aberta para aneurisma pode ser realizada em pacientes com bom risco cirúrgico, mas que não podem ter acompanhamento por imagem periódicos após cirurgia endovascular. Recomendação II C.

·         Cirurgia endovascular infrarenal para pacientes com alto risco cirúrgico ou anestésico, determinado pela coexistência de acometimento cardíaco severo, pulmonar e/ou renal é de eficácia incerta. Recomendação IIB

·         Em caso de aneurismas sintomáticos menores que 5,5 cm, o tratamento deve ser realizado.

·         Em aneurismas assintomáticos o tratamento deve ser feito a partir de 5,5 cm.

OBS: mulheres tem maior tendência a rotura de aneurismas que os homens

PRÉ/TRANS/PÓS-OPERATÓRIO:

·         Parar anticoagulantes orais 7 dias antes da cirurgia;

·         Para tienoperidinicas 5 á 7 dias antes da cirurgia;

·         Antibióticos devem ser administrado 1h antes da cirurgia;

·         Hidratação com soro fisiológico e oxigenação adequada;

·         Heparina 1000 unidades;

CIRURGIA ABERTA

Pode ser feita pelo acesso transperitoneal e extraperitoneal. Aberta a cavidade, coloca-se um afastador autostático e faz-se um inventário da cavidade. Isola-se então o colo do aneurisma, faz-se o clampeamento supracelíaco e das ilíacas. O aneurisma é então incisado longitudinalmente, seu conteúdo esvaziado e ligamento das possíveis arteiras lombares sangrantes. É então colocado uma prótese de dacron na luz do aneurisma e é feito sutura da anastomose.

TRATAMENTO ENDOVASCULAR

A cirurgia endovascular é realizada através da colocação de um stent recoberto justa renal.  O enxerto endovascular é introduzido no aneurismo através das artérias femorais e fixado ao colo não aneurismático da aorta e das artérias ilíacas com stents autoexpansíveis.  O stent pode ser apenas aórtico, aórtico monoíliaco (colocado na aorta e em uma artéria ilíaca) ou aórtico biíliaco (stent nas duas ilíacas).

O objetivo do stent é desviar o fluxo para ele, diminuindo a pressão intravascular no aneurisma, o que provoca sua regressão.

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Contra indicações para o tratamento endovascular: vaso visceral acometido, muita calcificação, colo proximal <15 mm e artéria angulada.

Acompanhamento pós-tratamento:

-AAA entre 3-3,5 cm : realizar angio TC em até 5 anos;

-AAA de 3,5-4 cm: repetir angio TC a cada 3 anos;

-AAA de 4,0-4,5: repetir angio TC anualmente;

- AAA > 4,5 : repetir angio TC em 6 meses;

-AAA < 3cm: não precisa repetir angioTC.

Aneurisma de aorta torácica

Os aneurismas torácicos tem sua gênese na aterosclerose. São menos frequentes que o abdominal.  São classificados conforme a porção da aorta acometida em: ascendente, descendente e do arco aórtico.

Os aneurismas da aorta descendente derivam de degeneração médio-cística (necrose cística da média), que predispõe a dissecção. Já os aneurismas do arco e da artéria descendente são causados por aterosclerose, degeneração médio-cistica e mais raramente por sífilis.

Os aneurismas do arco aórtico são importantes devido a emergência dos vasos tronco braquicefalico, a.carotida e subclávia) de grande calibre e a dificuldade de correção cirúrgica.

A maior parte dos casos o aneurisma é assintomático e descoberto ao acaso (cerca de 40%). Quando presentes os sintomas incluem dor torácica mal definida (em casos de expansão aguda), dispneia (por compressão da arvore traqueobrônquica), tosse, rouquidão (por compressão do nervo laríngeo recorrente) e disfagia por compressão esofágica. Os sintomas podem ser causados por rotura do aneurisma ou dissecção. Em caso de rotura o que se observa é dor violenta, hipotensão, derrame pleural associado (geralmente para o espaço pleural esquerdo) ou derrame pericárdico associado.

classificação de aneurisma de aorta torácica

Classificação dos aneurismas de aorta torácica-abdominais

                Um sistema especifico para classificar os aneurismas torocoabdominias é de fundamental importância para o planejamento operatório e morbimortlidade cirúrgica. O sistema mais utilizado é o ATA, baseado em critérios anatocirurgicos (segmento aórtico acometido):

·         ATA 1: doença envolve maior parte da aorta descendente e a parte superior da aorta abdominal, até as artérias renais;

·         ATA 2: acomete a maior parte da aorta descendente e a abdominal em toda a sua extensão;

·         ATA 3: compromete aorta descendente distal (nível da 6ª vertebra torácica) e a maior parte da aorta abdominal.

Tratamento

As indicações para tratamento em pacientes assintomáticos são as seguintes:

·         Aneurismo ascendente= 5,5 cm;

·         Aneurisma descendente= 6,5 com

No caso de pacientes assintomáticos ou sintomáticos portadores da Síndrome de Marfan é indicado cirurgia quando o aneurisma atingir diâmetro 1 cm abaixo do estabelecido para pacientes sem a síndrome. O tratamento pode ser feito por técnica aberta ou endovascular.

CIRURGIA ABERTA:

Consiste na substituição do segmento acometido por uma prótese. Pode ser realizado em qualquer segmento aórtico com a reposição do segmento por um tubo de Dacron em cirurgia com circulação extracorpórea. Pode envolver troca valvar (BENTALL), na qual se coloca um tubo valvado e reinplanta posteriormente as coronárias.

As principais complicações são: isquemia miocárdica, colite isquêmica, hemorragia, isquemia medular e dos membros inferiores (lesão da artéria de adamkewicz) e fistulas aorto-entericas.

TRATAMENTO ENDOVASCULAR:

Possibilita o tratamento da aorta descendente nos segmentos entre a emergência da artéria subclávia esquerda e tronco celíaco e infra-renal. As indicações são as mesmas da abdominal. Seus principais problemas são migração do enxerto para outra parte da aorta e vedação incompleta das bordas do enxerto. O que limita o tratamento endovascular é o comprometimento do tronco supraortico.

É potencialmente menos agressivo, tem menor morbimortalidade e menor incidência de paraplesia do que o cirúrgico. Diz-se que potencialmente de menor custo apesar do procedimento ser mais caro que o cirúrgico porque reduz o tempo de internação na UTI, reduz o tempo de internação e reduz as transfusões.

CLASSIFICAÇÃO DE ENDOLEAK

- tipo 1: presença de fluxo de sangue no saco do aneurisma devido a vedação incompleta ou selo ineficaz no final do enxerto. Este tipo de endoleak (vasamento) geralmente ocorre na fase inicial do tratamento, mas pode ocorrer também posteriormente.  O tratamento é inserção de nova prótese.

-tipo II: presença de fluxo de sangue para o saco do aneurisma, devido á oposição do fluxo de sangue a partir de vasos colaterais (vasos colaterais alimentando o saco). Em algumas circunstancias, quando existem dois ou mais vasos de patente de uma situação de entrada e saída, desenvolve a criação de um fluxo de sangue dento do canal ativamente criado dentro do saco do aneurisma. O tratamento é a embolização dos vasos colaterais.

-tipo III: presença de fluxo de sangue para o saco do aneurisma devido a vedação inadequada ou ineficiente de sobreposição de juntas do enxerto ou ruptura do tecido do enxerto. Mais uma vez, esse endoleak geralmente ocorre logo após o tratamento, devido a problemas técnicos, ou posteriores, devido a queda do dispositivo. O tratamento seria a colocação de nova portese.

- tipo IV: presença de fluxo de sangue do saco do aneurisma devido a porosidade do tecido do enxerto, causando a passagem de sangue através do enxerto e para dento do saco do aneurisma. É mais benigno pois é autolimitado. O tratamento é o observacional.

Dissecção aórtica

Consiste na rotura intimal abrupta, permitindo a entrada de sangue dento da camada media, separando a parede em duas lâminas, por extensão variável. A solução de continuidade da intima permite que o sangue escape da luz verdadeira, rapidamente se interpondo entre a camada mais interna e mais externa da media, expandindo a aorta para um tamanho acima do normal. Pode ser aguda, quando tem até 14 dias de evolução ou crônica, quando é acima de 6 semanas.

Os dois pontos mais comuns de acometimento são o ligamento arterioso, no istmo da aorta, e na junção sinobulbar (na entrada da aorta no ventrículo esquerdo). Na maioria dos pacientes a dissecção se inicia a partir de um ponto de ruptura da camada intima, que é o orifício de entrada, porém pode haver mais de um orifício. No trajeto da dissecção ramos arteriais importantes podem ser comprimidos ou ocluídos. As comissuras da válvula aórtica podem perder a sustentação levando a insuficiência aórtica grave, a parede externa da aorta pode romper gerando derrame pleural ou pericárdico e hemotórax e pode haver formação de aneurisma por dilatação da aorta.

Classificação

As dissecções podem ser classificadas quanto ao local envolvido pela dissecção. Duas são as classificações existentes:

·         DEBAKEY:  define de acordo com localização e extensão em

-tipo I: origem na aorta ascendente se estendendo por toda a aorta,

-tipo II: a dissecção é limitada a aorta ascendente

-tipo III: dissecção tem origem distal á artéria subclávia esquerda (aorta descendente

-subtipo IIIa :limitada a aorta torácica descendente

-subtipo IIIb: estendendo-se desde a aorta torácica até a abdominal

·         STANFORD: baseia-se na abordagem terapêutica.

- tipo A: quando aorta ascendente esta envolvida

- tipo B: quando a aorta ascendente não esta envolvida.

Características clínicas

                Os principais relatos das manifestaçoes clínicas são encontradas na analise IRAD, sendo as seguintes:

ü  85% apresentam dor de inicio súbito (Pode ter dor torácica que simula infarto, esse diagnostico sempre deve ser afastado porque seu tratamento pode levar a morte do paciente com dissecção de aorta);

ü  16% apresentam dor migratória (geralmente acompanha o trajeto de dissecção);

ü  15% apresentam déficit de pulso (dissociação de pulso ao exame dos pulsos);

ü  12% podem apresentar sincope;

ü  5% pode ter um AVC (pode dissecar para a carótida);

ü  50% HAS;

ü  16%  hipotensão  ou choque;

ü  30% sopro ou insuficiência aórtica;

ü  61% alargamento de mediastino ao raio X;

ü  50% apresentam contorno aórtico anormal;

ü  5% apresentam paralisia;

ü  3% podem apresentar novo IAM;

Variantes da dissecção

        A dissecção pode ter outras formas de apresentação que são o hematoma intramural e a úlcera penetrante, que são clinicamente indistinguíveis e pode ocorrer progressão de uma forma para a outra.

ULCERA PENETRANTE DA AORTA:

Consiste de uma lesão aterosclerótica ulcerada que perfura a lamina elástica interna, ocorrendo invasão da camada media da aorta. Sua progressão e evolução podem levar a inúmeras complicações , tais como: embolização, hematoma intramural, dissecção aórtica, formação de aneurismas e pseudoaneurismas e ruptura da aorta. Por isso, sempre deve ser tratada. Consiste de um dissecção dita localizada. Ela pode acometer toda a extensão da aorta mais é mais comum na aorta torácica descendente proximal. Podem ser únicas ou múltiplas. Sue diagnóstico é estabelecido através de métodos de imagem.

HEMATOMA INTRAMURAL:

Consiste de uma hemorragia contida dentro da camada média, sem orifício comunicante com a luz. Pode evoluir com diferentes apresentações. Pode causar ruptura da intima e gerar um dissecção, pode se transformar em pseudoaneurismas ou romper-se.  Regressão espontânea com reabsorção do hematoma ocorre em cerca de 10% dos pacientes. Acredita-se que a ruptura do vaso vasorum seja o evento inicial. Ele é mais benigno que a ulcera e pode ser acompanhado clinicamente. O diagnostico também é feito por métodos de imagem.

Dissecção do tipo A

Esse tipo de dissecção tem alta mortalidade (1-2% de mortes por hora por 24 á 48hs iniciais). Consiste em uma emergência cirúrgica. A causa mais frequente de óbito agudo é devido a ruptura para o pericárdio. Um estudo mostrou 90% de mortalidade em 3 meses e 25% no grupo cirúrgico.

Dissecção tipo B

                Correspondem a 1/3 dos casos de dissecção. E não constitui uma emergência cirúrgica. A mortalidade cirúrgica é alta (25-65%) quando comparada á clinica e com o risco de paraplegia (30-35%). Em casos não complicados o tratamento é iminentemente clínico. Cerca de 30-40% apresentam complicação (dor persistente, dilatação do aneurisma, rotura, expansão, isquemia de órgão terminal ou membro) o tratamento deve ser cirúrgico. Isso porque esses casos geram uma falsa luz, que altera o diâmetro total e é importante ser fechada.

Aortoarterites

                São inflamações autoimunes das paredes dos vasos. A mais importante aortoarterite é a arterite de Takayasu. Consiste de uma forma rara de panarterite obliterante progressiva, que acomete a aorta e seus ramos principais (frequentemente o ramo dos arcos da aorta, mas pode envolver a artéria pulmonar), causando obstrução e estenose. Embora de etiologia ainda desconhecida, pode resultar de fenômeno auto-imune. É comum em pessoas com menos de 40 anos.

                 Em sua fase inicial apresenta arterite granulomatosa da aorta e de seus ramos. Em sua fase tardia, também chamada de esclerótica, ocorre hiperplasia intimal, degeneração da média e fibrose da adventícia, gerando as estenoses.

                No início, ainda não há diminuição do fluxo do sangue para as extremidades e os sinais clínicos mais frequentes desta fase da doença são fadiga, febre e mal estar e os exames laboratoriais evidenciam apenas inflamação, que em geral fica sem esclarecimento. Conforme evolui, nos meses ou anos subsequentes, vai havendo diminuição progressiva do calibre destas grandes artérias. Como a doença evolui de forma lenta, vai havendo formação de circulação colateral e a maioria dos pacientes não apresentam sinais de isquemia aguda como palidez, cianose ou gangrenas, levando a amputação. Um dos sintomas importantes que sugerem o seu diagnóstico é a dor muscular aos esforços dos membros (claudicação intermitente). Nesta fase, já pode ser constatada diminuição dos pulsos e da pressão arterial no membro irrigado pela artéria estreitada. No caso de envolvimento das artérias renais, aparece hipertensão arterial grave, de difícil controle com medicamentos, sendo necessária cirurgia para revascularizar o rim afetado. No caso de diminuição do fluxo para o cérebro, começam a ocorrer perdas súbitas e transitórias da visão ou desmaios, que muitas vezes indicam necessidade de cirurgia para restabelecer a eficiência da circulação de sangue. No caso de estreitamento das artérias mesentéricas, o paciente apresenta dores abdominais intensas após a alimentação e emagrecimento progressivo. 

                O tratamento é feito com o uso de glicocorticoides e correção cirúrgica quando há estenose.

Trauma de aorta

                Sua principal causa decorre de acidentes automobilísticos na população de 20 á 30 anos. O local preferencial para rotura é o istmo (ponto fixo). Clinicamente se apresenta com choque /hipotensão. Em todo trauma fechado de tórax deve-se investigar se houve trauma da aorta. Essa investigação inicialmente é feita pelo raio X, onde pode-se ver alargamento do mediastino. O tratamento é feito com colocação de endoprotese.