Acesso venoso central

Acesso venoso central

Define-se por canulação venosa central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica.

Principais indicações para acesso venoso central.

·         Monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por termodiluição);
·         Acesso vascular para a infusão de soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas; terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise);
·         Acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia;
·         Reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia;
·         Estimulação cardíaca artificial temporária;
·         Acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins.

Principais dispositivos usados e as suas técnicas.

 Dispositivos “plástico sobre a agulha”. O cateter veste uma agulha de menor calibre e mais longa. O vaso é puncionado e o cateter é avançado com suaves movimentos de rotação para dentro do mesmo, até o comprimento desejado. O orifício na parede vascular é menor que o calibre do cateter, o que evita vazamentos. Também, devido ao diâmetro e ao comprimento do conjunto “agulha + cateter” necessário para o acesso venoso profundo, o risco de complicações inerentes à punção é elevado, e o seu uso é de contra-indicação absoluta em pacientes com discrasias sanguíneas.

Técnica de punção vascular percutânea com dispositivo tipo “plástico sobre a agulha”. (A) puncionar o vaso com o conjunto; (B) avançar o cateter para dentro do vaso); (C) retirar a agulha; (D) manter o cateter em posição.

Dispositivos “plástico por dentro da agulha” (IntracathR). O vaso é puncionado com uma agulha longa, de grosso calibre, por dentro da qual o cateter é avançado até a posição desejada (Figura 2). Os riscos de complicações são relativamente elevados, além do fato de que o orifício feito na parede vascular é maior do que o calibre do cateter, o que facilita vazamentos em torno do mesmo. O uso destes dispositivos é de contra-indicação absoluta em pacientes com distúrbios da coagulação.

Técnica de punção vascular percutânea com dispositivo tipo “plástico por dentro da agulha”. (A) puncionar o vaso com a agulha; (B) avançar o cateter por dentro da agulha; (C) retirar a agulha; (D) fixar o cateter em posição.

 Dispositivos de “inserção sobre o fio-guia”. São de custo mais elevado, porém permitem a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens. Utiliza-se a técnica de Seldinger para o seu posicionamento. O vaso é puncionado com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada. É uma técnica relativamente segura, com menores riscos de complicações imediatas, uma vez que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre relativamente pequeno

Técnica de punção vascular percutanea com técnica de Seldinger (fio-guia). (A) puncionar o vaso, introduzir o fio-guia e retirar a agulha; (B) avançar o cateter vestindo o fio-guia para dentro do vaso; (C) retirar o fio-guia; (D) fixar o cateter em posição

 Local e vaso a ser escolhido para punção.

A escolhas da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear na condição clínica do paciente, experiência do executor e indicação para a inserção. .

Vasos a serem puncionados e suas referências anatômicas.

·         Veias jugular interna:

1.    Identificar a linha que vai do processo mastoide até a inserção esternal do músculo esternocleidomastoideo.

2.    Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do SCM, tendo a clavícula como base;

3.    Palpar a pulsação da artéria carótida (medial ao bordo interno do SCM);

4.    Identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa, para evitar sua punção acidental.

·         Subclávia:

A veia subclávia corre por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior à artéria e ao plexo braquial A VSC pode ser abordada por via infraclavicular, rente ao bordo inferior da clavícula, com a agulha direcionada para a fúrcula esternal.

·         Femoral:

1.    Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo.

2.    A veia femoral corre justa e medialmente à artéria.A sua localização é relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção

Contraindicações, complicações, vantagens e desvantagens de cada vaso citado.

1.    Jugular interna:

CONTRA-INDICAÇÕES

·         Discrasias sangüíneas graves, anticoagulação terapêutica.

·         Endarterectomia de carótida ipsilateral.

·         Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito.

VANTAGENS

·         Menor risco de complicações graves em relação à VSC.

·         A VJI é relativamente superficial, o local é compressível manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes é fácil se houver necessidade de controle cirúrgico de complicações.

·         Em discrasias sangüíneas de moderada gravidade, sua punção é possível, utilizando-se cuidadosamente a técnica de Seldinger.

·         Durante a ressuscitação cardiorrespiratória, a VJI pode ser canulada por pessoa treinada.

DEVANTAGENS

·         A punção é difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos.

·         A anatomia da VJI é menos fixa.

·         Na hipovolemia a VJI tende a colabar, tornando difícil a sua localização com a agulha de punção.

·         O local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo seco e estéril, bem como facilitando a perda do cateter por tração acidental.

2.    Subclavia:

CONTRA-INDICAÇÕES

·         Discrasias sangüíneas de qualquer grau de gravidade, uso de anticoagulantes.

·         Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e/ou enfisema (maior risco de pneumotórax).

·         Trauma de clavícula, cirurgias prévias no local ou deformidades torácicas acentuadas.

·         Durante a realização de manobras de ressuscitação cardiorrespiratória.

Vantagens

·         Anatomia relativamente fixa.

·         No estado de choque hipovolêmico: não colaba!

·         O local é relativamente imóvel, permitindo a manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor perda acidental de cateteres.

Desvantagens

·         Apresenta alto risco de complicações graves e mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax).

·         O local não é compressível manualmente, e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes, no caso de complicações que necessitem de intervenções cirúrgicas, é altamente complexo, acarretando altos índices de morbi-mortalidade.

·         Um alto grau de experiência em punções venosas centrais é necessário para minimizar as complicações.

3.    Femoral:

CONTRAINDICAÇÕES

·         Discrasias sanguíneas graves, uso de anticoagulantes.

·         Infecções locais.

VANTAGENS

·         A VF é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo risco imediato. Praticamente não se relatam complicações fatais relacionadas diretamente à técnica de punção.

·         O local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil.

·         Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso calibre, sendo um acesso muito útil na ressuscitação do politraumatizado.

·         Na ressuscitação cardiorrespiratória pode ser um acesso venoso útil, de baixo risco, não havendo necessidade de interrupção das manobras durante a sua punção33.

DESVANTAGENS

·         O local é móvel, altamente úmido e potencialmente contaminado, dificultando aobtenção e manutenção de um curativo fixo e estéril.

·         Apresenta, potencialmente, um maior risco de complicações infeciosas e trombóticas43.

·         Há necessidade do uso de cateteres mais longos para se atingir a circulação central.

Dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o ducto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax)