Infecção urinária: perguntas e respostas

O que é infecção urinária? 
Ela é caracterizada pela a presença de micro-organismos na urina. O líquido que enche a bexiga é estéril - ou seja, livre de bactérias. Mas, quando esses bichinhos se multiplicam ao redor da uretra e conseguem se infiltrar no canal da urina até chegar à bexiga, desencadeiam uma infecção. "Em 85 % dos casos, o problema é provocado pela bactéria Escherichia coli, que integra a flora intestinal", ressalta Fernando Almeida, professor de urologia da Universidade Federal de São Paulo. 

Existem tipos diferentes? Sim. O mais comum é a infecção na bexiga, a famosa cistite. Mas os micro-organismos também podem atacar os rins, o que é chamado de pielonefrite. 

Quais são os sintomas? 
"Os clássicos são dor e ardor na hora de urinar", afirma Eduardo Zlotnik, ginecologista e obstetra do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo. Pode haver também um aumento da frequência de idas ao banheiro, sensação de bexiga cheia, sangramento ou um simples mal-estar acompanhado de febre. 

A doença é transmissível? 
"Definitivamente, não", assegura Fernando Almeida. Mas é mais comum que ela dê as caras depois de relações sexuais, porque o pH da região fica alterado. Entre mulheres que variam muito de parceiro, a incidência é comprovadamente maior. 

Por que esse tipo de infecção é mais frequente em mulheres? 
Elas têm o canal da uretra mais curto e, por isso, é mais fácil as bactérias chegarem aonde não devem. Além disso, elas costumam ter o péssimo hábito de segurar a urina por mais tempo que os homens - um prato cheio para as bactérias se proliferarem. 

Por que algumas pessoas têm o problema com mais frequência? Isso envolve fatores hereditários e imunológicos. A atenção com a higiene é essencial, mas a infecção pode aparecer mesmo em quem toma todo o cuidado do mundo. 

Por que as grávidas ficam mais sujeitas a esse tipo de infecção? Estima-se que de 15% a 20% das gestantes terão ao menos uma vez esse tipo de infecção. Isso acontece porque, durante esse período, o aumento da circulação sanguínea na região pélvica faz a umidade vaginal aumentar, facilitando a passagem das bactérias do ânus para a uretra. 

Os homens estão livres da doença? Não é bem assim. É verdade que esse é um problema tipicamente feminino, mas a infecção também acomete a ala masculina. 

Ela é mais frequente em pessoas idosas? Sim. "A resistência diminui com a idade e, no caso das mulheres, há uma queda de hormônios que deixam a região pélvica mais sensível", diz Eduardo Zlotnik. 

Existe alguma forma de prevenir? Segundo Zlotnik, a recomendação é beber muita água para que as idas ao banheiro não fiquem muito espaçadas. "Assim você vai limpando o trato urinário", explica. Urinar depois das relações sexuais e evitar banhos de imersão também ajudam.

Fonte: Saúde.abril.com.br

10 Passos para controlar a pressão arterial

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1.Manutenção do peso ideal- o sobrepeso aumenta dificulta o esforço do coração para conseguir bombear o sangue. Na prática, o músculo é exigido demais. "Como o bíceps de quem levanta peso, o coração de uma pessoa obesa acaba hipertrofiado" , explica o cardiologista. Com um risco: as lesões causadas pelo esforço excessivo podem se tornar irrecuperáveis.

2. Prática de atividade física atividades físicas regulares, principalmente as aeróbias, contribuem para a melhora de todo o sistema circulatório e pulmonar. Só tome cuidado com os exageros: antes de começar qualquer treino, procure um especialista e faça uma avaliação geral. 

3. Redução de sal - o excesso de sal na dieta leva à retenção de líquidos, acarretando a hipertensão. Por isso, maneire na hora de temperar a comida e diminua o consumo de enlatados e alimentos em conserva. 

cigarro

4. Evitar bebidas alcoólicas: O álcool em grande quantidade é inimigo feroz da pressão sob controle. Corte as bebidas da sua dieta ou consuma com muita moderação. 

5. Dieta saudável: Gorduras saudáveis e pouco sal são medidas indispensáveis na dieta de quem quer manter o coração saudável. Inclua ainda muitas frutas, verduras e legumes. Cortar a carne não é preciso, mas dê preferência aos cortes magros, ou seja, com menos gordura. 

6. Medicamentos: se o médico recomendou, não deixe de tomar. Mas nada de sair por aí imitando a receita alheia. Vale lembrar que alguns medicamentos podem elevar a pressão, como os antiiflamatórios e anticoncepcionais, ressalta o cardiologista. 

7. Cigarro: o tabaco, em conjunto às outras substâncias tóxicas do cigarro, eleva a pressão imediatamente além de comprometer toda sua saúde. Parar de fumar imediatamente é fundamental , alerta o professor de Cardiologia da Santa Casa de São Paulo, Ronaldo Rosa. 

8. Estresse: ele aparece como resposta do organismo às sobrecargas físicas e emocionais, acarretando a hipertensão e doenças do coração. Controle suas emoções e procure incluir atividades relaxantes na sua rotina. 

9. Exames médicos: avaliações regulares não só ajudam a identificar o problema no começo, facilitando o tratamento, como servem para adequar o uso de medicamentos de forma mais eficaz. 

10. Medir a pressão: no mínimo uma vez por ano, todas as pessoas devem fazer isso. A recomendação é da Sociedade Brasileira de Hipertensão, que alerta para esse simples exame como uma forma de prevenir problemas mais sérios.

Fonte: Minhavida.com.br e G1.com

Conheça 8 formas de evitar o diabetes

O diabetes tipo 2 é uma doença que pode surgir a partir da combinação de dois fatores: o genético, ou seja, o histórico da doença na família, e o ambiental, que são fatores de risco para o problema, como obesidade e sedentarismo. Isso não quer dizer, porém, que uma pessoa sem histórico familiar não possa desenvolver a doença. No entanto, médicos ouvidos pelo site de VEJA concordam em uma coisa: hábitos saudáveis reduzem de forma significativa o risco do diabetes tipo 2.

A doença — Enquanto o diabetes tipo 1 ocorre pela falta da produção de insulina, hormônio que controla os níveis de glicose no sangue, no do tipo 2 a insulina continua a ser produzida normalmente, mas o organismo desenvolve resistência ao hormônio. Segundo o Ministério da Saúde, essa doença, nas duas modalidades, atinge 5,2% dos homens e 6% das mulheres. Entre as pessoas acima de 65 anos, a incidência é de 21%.

"O diabetes tipo 2 está muito relacionado à obesidade. A gordura que se acumula no abdome promove inflamação e obriga o pâncreas a produzir cada vez mais insulina para que a glicose entre nas células", diz Celso Cukier, médico nutrólogo do Hospital Albert Einstein. Como não há nada que possa ser feito quanto à predisposição genética para uma doença, Cukier explica que a manutenção do peso (ou o emagrecimento) e uma vida fisicamente ativa são essenciais para reduzir o risco do diabetes. Além disso, como atestaram várias pesquisas científicas, há outros hábitos e determinados alimentos que podem ajudar nessa proteção. Veja abaixo quais são eles.

Perca a barriga

Um dos principais fatores de risco para o diabetes tipo 2 é o acúmulo da gordura visceral, ou seja, a gordura acumulada na região abdominal que também se concentra no fígado e entre os intestinos. “Essa gordura obriga o pâncreas a produzir cada vez mais insulina para que a glicose consiga entrar nas células. Esse excesso estimula uma série de mudanças no metabolismo, como aumento da pressão arterial e das taxas de colesterol no sangue”, explica Carlos Alberto Machado, diretor da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Portanto, o ganho de peso pode significar o aumento da gordura visceral e, consequentemente, do risco de diabetes tipo 2.

Faça 30 minutos de atividade física diária

Muitos estudos já relacionaram o exercício físico ao menor risco de diabetes tipo 2, assim como outras pesquisas mostraram que o sedentarismo pode levar ao desenvolvimento da doença. Em 2002, um estudo clássico sobre diabetes, o Diabetes Prevention Program (DPP), mostrou que uma mudança no estilo de vida é melhor para evitar a doença do que medicamentos como a metformina, que reduz a resistência à insulina. Essa mudança no estilo de vida significa 150 minutos de atividade física por semana, uma melhora na alimentação e a perda de 7% do peso corporal em seis meses. “Embora a pesquisa tenha sido feita há dez anos, seus resultados foram comprovados pelos estudos que vieram depois”, diz Carlos Alberto Machado, diretor da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Cuidado com o sono

Um estudo da Universidade Harvard, nos Estados Unidos, que foi publicado neste ano mostrou que dormir mal — ou seja, pouco ou de forma inconstante — aumenta o risco tanto de obesidade quanto de diabetes. Isso ocorre porque noites mal dormidas alteram o relógio biológico e retardam o ritmo metabólico. Essa redução pode significar um aumento de 4,5 quilos ao ano sem qualquer alteração da prática de atividade física ou dos hábitos alimentares. Com isso, há o risco do aumento de glicose e resistência à insulina no organismo, fatores que podem levar ao diabetes.

Controle o stress

Por diferentes motivos, o stress pode elevar o risco de uma pessoa desenvolver diabetes tipo 2. Umapesquisa feita no Canadá com mais de 7.000 mulheres, por exemplo, concluiu que o stress no trabalho chega a dobrar o risco de mulheres terem a doença. Os autores desse estudo mostraram que o problema emocional está ligado a um maior consumo de alimentos gordurosos e calóricos e a um maior sedentarismo, fatores que aumentam as chances de desenvolver a doença. Além disso, o trabalho sugeriu que o diabetes se favorece por perturbações geradas nos sistemas neuroendocrinológico e imunológicos, que provocam maior produção de hormônios como o cortisol e a adrenalina.

Coma pouco e devagar e não faça jejum

Comer muito, especialmente alimentos calóricos e gordurosos, aumenta o acúmulo da gordura abdominal, um fator de risco importante para o desenvolvimento do diabetes tipo 2. No entanto, não é só a qualidade e a quantidade do que se come que interfere nas chances da doença aparecer. De acordo com uma pesquisa apresentada no Congresso Internacional de Endocrinologia, em maio deste ano, na Itália, a incidência do diabetes é maior em pessoas que comem muito rápido em comparação com quem come mais devagar. O risco, segundo esse estudo, pode chegar a ser 2,5 vezes maior. A frequência com que comemos também interfere nessa probabilidade: uma pesquisa apresentada durante a FeSBE (Reunião Anual da Federação de Sociedades de Biologia Experimental) de 2011, mostrou que intercalar períodos de jejum e comilança pode causar diabetes, perda de massa muscular e aumentar a produção de radicais livres

Sempre que puder, evite comer gordura

A gordura abdominal favorece a resistência a insulina, quadro que está relacionado ao diabetes tipo 2. Portanto, alimentos gordurosos são fatores de risco para a doença, como provaram diversos estudos sobre o assunto. Pesquisadores da Harvard, por exemplo, concluíram que o risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta 51% se forem consumidos 50 gramas de carne vermelha processada por dia, e 19% se forem ingeridos 100 gramas diárias de carne vermelha não processada. No entanto, algumas mudanças nos hábitos alimentares podem evitar a doença. No mesmo estudo, esses especialistas mostraram que se uma pessoa que consome 100 gramas de carne vermelha todos os dias substitui o alimento por frutas secas para obter a mesma quantidade de proteínas, o risco diminui em 17%. Este número aumenta para 23% se forem consumidos cereais integrais.

Prefira alimentos integrais

Os alimentos integrais, como pães e arroz, por exemplo, são excelentes alternativas para substituir alimentos que possuem farinha de trigo, como o pão francês. Esse tipo de comida é conhecida por elevar rapidamente as taxas de glicose no sangue, o que pode favorecer o surgimento do diabetes tipo 2, especialmente entre pessoas com maior risco da doença. Açúcar branco, frutas em calda enlatadas e batatas também possuem alta carga glicêmica. "Quanto menor o índice glicêmico, melhor para o paciente evitar a doença. Alimentos ricos em fibra e integrais são ideais para isso", diz o médico Celso Cukier. 

Coma frutas, mas não exagere

Frutas fazem parte de uma alimentação saudável e devem ser ingeridas todos os dias. Porém, há uma grande disparidade na quantidade de frutose, o açúcar das frutas e do mel, que elas contêm. Como ela é metabolizada diretamente pelo fígado, não precisa de insulina para sua quebra primária. Porém, isso não permite o seu consumo em excesso. "A fruta tem muito carboidrato e frutose, mas ela não pode ser eliminada da dieta. Por isso, pessoas predispostas ao diabetes tipo 2 devem evitar as mais adocicadas, como as uvas ou o caqui, ou então consumí-las de forma moderada", diz Roberto Betti, coordenador do Centro de Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Fonte: Veja.com

Transplante de célula de focinho faz cão voltar a andar

Cientistas da Universidade de Cambridge conseguiram reverter a paralisia em cachorros, após injetar células retiradas do focinho dos animais.

De acordo com os pesquisadores, as descobertas mostram, pela primeira vez, que transplantando este tipo de células em uma medula muito lesionada pode trazer melhoras significativas e abre novas possibilidades.

"Acreditamos que a técnica pode vir a ser usada para recuperar parte dos movimentos em pacientes humanos com lesões na medula vertebral, mas há um longo caminho a percorrer até podermos afirmar que eles serão capazes de recuperar todos os movimentos perdidos", diz o biólogo, Robin Franklin que participou da pesquisa.

O estudo foi financiado pelo Conselho Médico de Pesquisa (MRC, na sigla em inglês) da Grã-Bretanha e publicado no jornal científico "Brain".

A pesquisa é a primeira a testar transplantes em animais com lesões sofridas na vida real, ao invés de usar cobaias de laboratório.

Em uma parceria do Centro de Medicina Regenerativa do MRC e a Escola de Veterinária de Cambridge, os cientistas retiraram amostras de células olfativas do focinho dos cães e as cultivaram em laboratório durante várias semanas.

Os 34 cachorros que participaram da pesquisa haviam sofrido lesões na coluna que os impediam de usar as patas traseiras.

Em 23 dos cães, foram injetadas células olfativas na coluna; nos outros 11, o chamado grupo controle, foi usada uma solução aquosa neutra, sem nenhum efeito, para ser usado como termo de comparação.

Enquanto muitos dos cachorros que receberam o transplante de células apresentaram melhoras significativas e voltaram a andar, nenhum dos caninos do grupo de controle apresentou movimento nas patas traseiras.

Porque o nariz?
Após chegar a idade adulta, o nariz é a única parte do corpo em que terminações nervosas continuam a crescer.

As células foram retiradas da parte posterior da fossa nasal. São células especiais que rodeiam os neurônios receptores que nos permitem sentir cheiros e convergir estes sinais para o cérebro.

Os cientistas dizem que as células transplantadas regeneraram fibras na região lesionada da medula. Isto possibilitou que cachorros voltassem a usar as suas patas traseiras e coordenar o movimento com as patas da frente.

Em humanos, o procedimento poderia ser usado em combinação com outras drogas para promover a regeneração da fibra nervosa e substituir tecidos lesionados.

Geoffrey Raisman, o especialista em regeneração neurológica da University College London, descobriu em 1985 este tipo de célula olfativa, que foi usada na pesquisa de agora.

Ele avalia que este foi o maior avanço dos últimos anos na área, mas diz que não é a cura para lesões de medula. "O procedimento permitiu que um cachorro lesionado voltasse a usar suas pernas traseiras, mas as diversas outras funções perdidas em uma lesão de medula, como uso da mão, controle da bexiga e regulação de temperatura, por exemplo, são mais complicados e ainda estão muito distantes".

Na pesquisa, as novas conexões não ocorreram em longas distâncias, necessárias para conectar o cérebro a medula. Os pesquisadores do MRC disseram que em humanos isto seria vital para pacientes com lesões na medula, que perderam funções sexuais e o controle da bexiga e do intestino.

Entre os cães com história de sucesso, está Jasper, um bassê, de dez anos de idade. "Antes do tratamento, nós usávamos um carrinho de rodas porque as suas patas traseiras eram inúteis, mas agora ele corre pela casa e no jardim e acompanha os outros cachorro, é maravilhoso", comemorou sua dona, May Hay.

Fonte: Globo.com

Exame de câncer de mama em 3D tem maior precisão, diz estudo

Uma técnica recente que usa imagens tridimensionais para rastrear o câncer de mama tem aumentado a precisão do diagnóstico e reduzido as taxas de resultados falsos positivos, segundo novo estudo publicado na revista científica "Radiology".

O exame, chamado tomossíntese, é o primeiro avanço importante na triagem das mamas desde o desenvolvimento da ressonância magnética para avaliar os seios, na opinião da principal pesquisadora, Elizabeth Rafferty, do Centro Avon para Compreensão do Câncer de Mama, do Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, nos EUA.

Ao contrário de uma mamografia digital, que envolve duas radiografias de cada mama, a tomossíntese – aprovada pela agência americana Food and Drug Administration (FDA) em fevereiro de 2011 – capta várias imagens de diferentes ângulos ao redor dos seios. Esse material é, então, usado para fazer uma reconstrução tridimensional da região.

Novo exame associado à mamografia aumenta a precisão do rastreio de câncer (Foto: Reprodução / TV Tem)

A pesquisa envolveu 1.192 mulheres em cinco lugares diferentes, das quais 997 tinham dados completos. Cada uma das participantes foi submetida a uma mamografia digital padrão, seguida de uma tomossíntese – que pode ser feita no mesmo equipamento da mamografia e tem doses de radiação inferiores ao limite aprovado pela FDA.

Os autores então escolheram 622 casos e os dividiram em dois estudos: um com 312 mulheres e 48 casos de câncer, e outro com 310 mulheres e 51 registros de tumor. Doze radiologistas participaram do primeiro trabalho e 15 do segundo.

O uso conjunto da mamografia digital com a tomossíntese aumentou a precisão do diagnóstico para todos os médicos. No primeiro estudo, a precisão foi elevada em 10,7% e no segundo, em 16%. Já as taxas de falso positivo diminuíram 38,6% na primeira pesquisa e 17,1% na segunda – evitando, assim, a repetição desnecessária de exames.

A autora Elizabeth Rafferty destaca que os ganhos de sensibilidade ao usar técnicas combinadas podem ajudar principalmente na detecção de cânceres mais invasivos, com maior risco de metástase – quando a doença se espalha rapidamente para outros órgãos do corpo.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer dos EUA, há evidências de que a mamografia seja capaz de reduzir a mortalidade por câncer de mama em mulheres entre 40 e 74 anos. Apesar disso, cerca de 30% desse tipo de tumor não é detectado no exame.

Outros 10% das pacientes recebem um diagnóstico falso positivo, ou seja, quando o câncer não está presente no organismo, mas o primeiro resultado diz que sim.

Fonte: Globo.com

Lupus Eritematoso Sistemico

Lúpus Eritematoso Sistêmico

Introdução

As doenças autoimunes são um tipo de desordem imunológica caracterizada pela diminuição da tolerância aos componentes do próprio organismo.

Para que uma doença seja caracterizada como autoimune três requisitos devem estar presentes:(1) presença de reação autoimune;(2) evidências de que esta reação não é secundária aos danos teciduais, como os resultantes de uma infecção;(3) a ausência de outra causa bem definida para a doença.

Diversos estímulos promovem a ativação de linfócitos auto-reativos. Os seguintes mecanismos são sugeridos para explicar a relação entre infecções e autoimunidade: Up-regulation da expressão de co-estimuladores em células apresentadoras de antígeno,mimetismo molecular,as infecções podem causar dano tecidual e liberação de antígenos próprios que sofrem alteração estrutural e ativam células T.

Etiologia

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, autoimune, que apresenta grande variação de etiopatogenia, manifestações clínico-laboratoriais e prognósticos. De modo geral, há predomínio de acometimento cutâneo e articular e alterações imunológicas com formação excessiva de múltiplos auto-anticorpos.      

Sua etiologia ainda não está completamente elucidada, sendo provavelmente multifatorial e variável para diferentes indivíduos. Acredita-se que seja necessária a predisposição genética interagindo com fatores hormonais, ambientais e infecciosos, que levem à quebra da tolerância imunológica com formação de auto-anticorpos contra antígenos diversos. Foram identificados antígenos contra uma gama de componentes nucleares e citoplasmáticos que não são específicos nem para órgãos nem para a espécie. Além disso, um terceiro grupo de anticorpos é direcionado contra antígenos da superfície celular das células do sangue. Estudos de relação causal têm identificado como desencadeantes a infecção pelo vírus Epstein Barr, a exposição à radiação ultravioleta e contextos de variação hormonal como menarca e gravidez, por exemplo. Alguns antígenos leucocitários humanos (HLA) se associam a risco aumentado de LES. Há maior risco de produção de alguns auto-anticorpos na presença dos alelos DQB1 e DQA1. A quebra da tolerância no LES deve envolver mecanismos como exposição de antígenos nucleares e sua apresentação a linfócitos que desencadeiam ativação de clones autorreativos, particularmente da resposta humoral, redução da depuração de imunocomplexos e de restos celulares provenientes de apoptose e diminuição da atividade de linfócitos supressores. A prática clínica identifica com grande freqüência o início do quadro ou sua exacerbação intimamente relacionada a grandes perdas e outros tipos de estresse emocional, cujos mecanismos envolvem inter-relações do sistema neuropsíquico e imunoendócrino ainda pouco esclarecidos.

Epidemiologia

Incidência:

É muito variável:

-   Varia de 3,7 a 5,5 por 100.000 habitantes;

-   Em Natal (RN), identificou-se incidência de 8,7/100.000 habitantes no ano de 2000, o que sugere a associação da exposição solar com o LES. A radiação ultravioleta, que comumente exacerba manifestações cutâneas do LES, também pode ter um papel no seu desencadeamento.

-   Prevalência

O LES é uma doença de distribuição universal, cuja prevalência tem aumentado nos últimos anos, provavelmente, em virtude do aprimoramento nas técnicas de diagnóstico, com maior precocidade na identificação e aumento da sobrevida.

-   Na população em geral, é de 40-50 casos por 100.000 pessoas;

-   Há uma preponderância na população feminina, na proporção de 9:1;

-   Nos EUA, é mais freqüente em mulheres e em negros (chance de 1:250 em mulheres negras americanas) e, na faixa etária de 15 a 40 anos;

-   A associação familiar é comum e a coincidência de gêmeos idênticos é de 30%.

Patogenia do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

A patogenia do LES está relacionada com os seguintes processos:

-   Defeito na remoção de células apoptóticas, o que permite a estimulação do sistema imunológico por apresentação de autoantígenos.

-   Perda da autolerância imunológica, condição em que o sistema imunológico do indivíduo passa a responder a antígenos próprios.

-   Ativação policlonal de células B dependente de células T auxiliares antígeno- específicas que passam a produzir anticorpos que lesionam o tecido.

-   Produção de auto-anticorpos, particularmente anticorpos antinucleares (ANAS). Os ANAS são direcionados contra diversos antígenos nucleares e são agrupados em quatro categorias: anticorpos contra histonas, anticorpos contra DNA, anticorpos contra proteína não histonas ligadas ao RNA, e anticorpos contra antígenos nucleolares. Os auto-anticorpos tem alta especificidade e afinidade e pertencem a classe IgG, eles promovem a lesão tecidual que fornece mais auto-antigenos, perpetuando a resposta auto-imune.

-   Diminuição da remoção de imunocomplexos: a falta do complemento pode prejudicar a remoção de imunocomplexos circulantes e de células apoptóticas pelo sistema fagocitário.

A maior parte das lesões viscerais no LES decorre da formação de imunocomplexos durante a Hipersensibilidade do tipo III. Neste tipo de hipersensibilidade há formação de complexos antígeno-anticorpo na circulação, caso estes não sejam devidamente removidos podem se depositar em diversos locais do corpo: glomérulos renais, articulações, pele, coração, superfícies serosas e pequenos vasos sanguíneos.

Uma vez depósitos nos tecidos, os complexos iniciam uma reação inflamatória por dois mecanismos: (1) ativação da cascata do complemento- pela produção de fatores quimiotáticos, que direcionam a migração de leucócitos e monócitos e liberação de anafilotoxinas, que aumentam a permeabilidade vascular; e (2) ativação de neutrófilos e macrófagos por meio dos receptores Fc.

Os imunocomplexos podem promover também a agregação plaquetária o que amplifica o processo inflamatório e inicia a formação de microtrombos. A lesão inflamatória decorrente é denominada vasculite.

Sinais clínicos:

As lesões mais freqüentes são de natureza inflamatória e devem-se à deposição ou formação in situ de imunocomplexos em tecidos, seguidas de ativação do complemento. O padrão inicial se caracteriza por sintomas inespecíficos como mal-estar, fadiga,febre baixa, perda de peso, linfadenomegalia. A composição do quadro pode variar bastante de um paciente para outro. Pode acometer vários órgãos de forma cíclica ou persistente, pode ser de forma aguda ou crônica, com períodos de remissão e exacerbação.

Comprometimentos:                                                                                                

1)      Cutâneo: mais comum eritema malar (característica lesão em asa de borboleta na face), fortemente associada à fotossenssibilidade; Lesões agudas são eritematosas, maculares, papulares ou mesmo bolhosas, predominantes em áreas expostas ao sol. Lesões discóides, uma forma de lúpus cutâneo crônico, iniciam-se por pápulas ou placas eritematosas que se tornam espessadas, aderidas, com centro hipopigmentado. Alopecia.

2)      Articular: Cerca de 90% dos pacientes se apresentam com dor articular, alguns com artrite (mãos, punhos e pés).

3)      Hematológico: A anemia hemolítica é um critério diagnóstico. Ao longo da evolução mais da metade dos casos cursarão com leucopenia e linfopenia.

4)      Renal: Glomerulonefrite de intensidade e gravidade variadas, causada pela deposição de imunocomplexos nos glomérulos renais. Proteinúria, cilindrúria anormal ou pelo aumento dos níveis séricos de creatinina.

5)      Neurológico: tem apresentação variável sendo classificada pelo Colégio Americano de Reumatologia em dois tipos de manifestações neuropsiquiátricas: Comprometimento do SNC e Comprometimento do SNP

6)      Serosas: Dor torácica, derrame pleural e alterações geralmente assintomáticas no pericárdio.

7)      Pulmonar: A pneumonite lúpica se manifesta por dispneia, tosse que pode ser produtiva, febre, eventualmente cianose. A radiografia mostra infiltrado alveolar difuso. A hemorragia alveolar é extremamente grave e pode ser maciça, mas é rara.

8)      Cardíaco: Pode ocorrer endocardite, com insuficiência da valva mitral. O diagnóstico clínico de miocardite é incomum, pode evoluir para insificiência cardíaca. A aterosclerose é a causa mais frequente de comprometimento coronário, que tem sido relacionada à crônica atividade inflamatória de pacientes lúpicos.

9)      Vascular: As vasculites podem acometer vasos de diferentes calibres, principalmente os pequenos, podendo causar manifestações diversas relativas a isquemia e necrose tecidual em determinados órgãos, sobretudo, mucosa oral ou nasal e na pele, mais na extremidade dos dedos

10)  Digestório: um quinto dos pacientes apresenta hepatomegalia ou esplenomegalia. Há quadros que de abdome agudo em deve se lembrar de vasculite mesentérica. Evolução para peritonite crônica é muito rara. Pancreatite aguda pode ocorrer em raros casos. Dor abdominal, náuseas e vômitos são mais frequentemente observados como efeitos adversos da terapia medicamentosa.

11)  Ocular: A conjuntivite e a vasculite retininana são os acometimentos mais freqüentes.

12)  Endócrino: Irregularidades no ciclo menstrual podem ocorrer em períodos de inflamação sistêmica, mas a fertilidade não está alterada. A menopausa precoce é descrita em pacientes com LES, possivelmente relacionada à presença de anticorpos contra-antígenos ovarianos.

13)  Muscular: redução de massa magra em pacientes com LES, decorrente do descondicionamento físico e da corticoterapia.

Diagnóstico:

São de grande utilidade os critérios do Colégio Americano de Reumatologia para a classificação do LES que exigem a presença de quatro ou mais itens de uma lista de 11, apresentam sensibilidade e especificidade em torno de 96% e tiveram sua última modificação em 1997.
1. Eritema malar

2. Lesão discóide

3. Fotossensibilidade: exantema (erupção) cutâneo decorrente de exposição à luz solar

4. Úlceras orais/nasais: usualmente são indolores.
5. Artrite: caracterizadas por dor e edema ou derrame articular

6. Serosite: pleuris (atrito pleural auscultado por médico ou imagem de derrame pleural) ou pericardite (atrito pericárdico ou imagem de derrame pericárdico).
7. Comprometimento renal: proteinúria persistente ou cilindrúria anormal.
8. Alterações neurológicas: convulsão ou psicose

9. Alterações hematológicas: anemia hemolítica ou leucopenia ou linfopenia ou plaquetopenia.
10. Alterações imunológicas: Ac anti-DNA nativo ou anti-Sm ou Ac antifosfolípide baseado em: a) níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina b) teste positivo para anticoagulante lúpico ou teste falso-positivo para sífilis, por no mínimo seis meses.
11. Anticorpos antinucleares: título anormal de Ac antinuclear por imunofluorescência indireta.

FATORES ANTINUCLEARES (FAN): Método: Imunofluorescência indireta.  Indicação: teste de triagem para doenças auto-imunes e lúpus eritematoso sistêmico (LES)

Exames complementares: hemograma, creatinina, coagulograma, urina tipo I, radiografia do tórax, dosagem séricas de proteínas do sistema complemento.

Tratamento

Informação, bem como o apoio psicológico ao paciente e familiares, de forma que os pacientes possam aderir ao tratamento e a grande maioria terá boa evolução e qualidade de vida.

O tratamento se inicia com medidas gerais.

A atividade física (controle de sintomas depressivos, redução de fadiga, dores difusas, distúrbio do sono e melhora do condicionamento físico).

A alimentação equilibrada, que garante aporte proteico e cálcio, que evita excessos no consumo de sal, carboidratos e lipídios.

A proteção contra luz solar e outras fontes de irradiação ultravioleta (UV), é capaz de prevenir ativação da doença.

Tratamento Medicamentoso                                                                             

Antimaláricos: agem como poupador de corticoide e também colabora no controle da dislipidemia e na redução da hipercoagulabilidade, comumente presente.

AINH: habitualmente são efetivos no controle de manifestações articulares leves e serosites.

Corticosteroides                                   

Essa medicação tem diversas indicações no tratamento da LES e deve ser administrada em dose baixa para controle da doença,

Talidomida: Indicada para lesões cutâneas não responsivas ao tratamento usual.

Imunoglobulina intravenosa: Indicada para plaquetopenia grave.

Anticoagulantes

Imunossupressores

Prognóstico

Sinais clínicos podem prover informações prognósticas sobre envolvimento geral e de órgãos principais.

Nas últimas décadas a sobrevida no LES aumentou muito – sendo por volta de 85% em dez anos, mas variam de acordo com condições sócio-econômicas e outros fatores.

A mortalidade tem padrão bimodal – nos primeiros anos ocorre principalmente por infecção, seguida de grave atividade renal ou em SNC após vários anos, por doenças cardiovasculares associadas a arteriosclerose, relacionada parcialmente à corticoterapia, mas também à inflamação crônica.

Empiema

EMPIEMA

Consiste na presença de pus na cavidade pleural, com mais de 100000 neutrófilos/mm³. Em geral, o volume acumulado é pequeno. A grande maioria dos empiemas é secundária a infecção pulmonar. Entre outras causas citam-se os empiemas pós-cirúrgicos e, mais raramente, traumatismos, perfuração esofágica, pneumotórax espontâneo, abscesso subdiafragmático ou hepático. Na evolução do empiema, podem se formar aderências fibrosas que resultam em coleções locais chamadas empiema septado. Quando o processo inflamatório crônico é muito intenso, os fibroblastos jovens apresentam aparência atípica. A presença de maturação celular nas camadas profundas da pleura demonstra seu caráter reacional da lesão.

Carcinoma Broncopulmonar

CARCINOMA BRONCOPULMONAR

O câncer do pulmão constitui importante problema de saúde, sendo uma das causas mais comuns de morte por neoplasias. Sua incidência vem crescendo nos últimos 50 anos, coincidindo com um aumento paralelo na produção de tabaco e no consumo de cigarros. Em mulheres, além do aumento notável da sua incidência nos últimos anos, a taxa de mortalidade por carcinoma de pulmão continua crescendo. Independentemente do tipo histológico e em ambos os sexos, o carcinoma pulmonar predomina entre 35 e 75 anos, com pico em 55-65 anos de idade. No Brasil, prevalência e mortalidade são altas.

Existe grande heterogeneidade citológica e histológica nas neoplasias pulmonares. Assim, o câncer de pulmão pode ser dividido em quatro tipos histológicos principais.

Etiopatogênese

Assim como ocorre com muitas outras neoplasias, a gênese do câncer de pulmão resulta da interação de fatores ambientais com alterações genômicas múltiplas. O fumo em associação com outras substâncias é responsável por cerca de 80% dos casos de câncer do pulmão no homem e 75% na mulher. Parece que as mulheres são mais suscetíveis aos efeitos dos carcinógenos do fumo do que os homens.

Estudos recentes associam o fumo com a expressão do gene RAS, sendo que outros genes como MYC e HER-2-NEU também podem estar envolvidos. O gene supressor de tumor mais comum no câncer humano é o p53, cuja expressão anormal favorece o crescimento descontrolado da célula.

O risco de desenvolver câncer do pulmão em indivíduos com história familial é 2,5 vezes maior do que na população geral.

Tipos:

1.   

    Carcinoma epidermoide: é o mais frequente, o menos heterogêneo morfologicamente e o mais associado ao tabagismo. É mais comum em homens. O tumor tende a aparecer nos grandes brônquios. Seu crescimento é mais lento do que os demais; suas metástases são para os linfonodos regionais, sendo tardia a disseminação hematogênica. É o de melhor prognóstico.

Macroscopicamente, pode se apresentar desde pequena tumoração endobrônquica obstrutiva até as grandes massas cavitárias. A neoplasia tende a invadir a cartilagem, o parênquima pulmonar e os linfonodos. É facilmente visível à endoscopia.

Histologicamente, o tumor é formado por células epiteliais contendo pontes intercelulares e ceratinização individual ou sob a forma de pérolas córneas. Outro sinal de diferenciação escamosa é a presença de ninhos sólidos com células de núcleo hipercromático. A mucosa adjacente apresenta áreas de metaplasia escamosa, displasia ou carcinoma in situ. A lesão é usualmente envolvida por estroma. Quanto ao grau de diferenciação, o tumor pode ser: (1) bem diferenciado, com características de células escamosas; (2) moderadamente diferenciado, características intermediárias; (3) pouco diferenciado, com células pouco discerníveis e indiferenciadas.

2.       Adenocarcinoma: mais frequente em mulheres e sua associação com o tabagismo é pouco importante. Localiza-se na periferia dos pulmões e muitas vezes envolve a pleura visceral e frequentemente se associa a lesões destrutivas ou cicatrizes no parênquima pulmonar ou a hiperplasia dos pneumócitos. A maioria se origina nas vias aéreas periféricas nas células de Clara ou nos pneumócitos do tipo II.

Macroscopicamente, trata-se de lesão com superfície homogênea, sólida e de coloração marfim, às vezes com aspecto translúcido.

Microscopicamente, é neoplasia maligna com diferenciação glandular e produção de mucina, podendo ser dividido nos padrões acinar, papilífero, carcinoma sólido com formação de muco e carcinoma bronquíolo-alveolar. Também pode ser dividido em bem, moderadamente ou pouco diferenciado.

3.       Carcinoma bronquíolo-alveolar: aparece em indivíduos jovens até idosos, afetando igualmente os dois sexos.

O tumor apresenta-se sob duas formas: (1) localizada, como nódulo periférico de crescimento lento e melhor prognóstico; (2) difusa, como pequenos nódulos que acometem grandes áreas do pulmão, às vezes bilateralmente. O prognóstico é pior e a morte ocorre por insuficiência respiratória. O tumor é formado por células cúbicas ou prismática, situadas ao longo de alvéolos e bronquíolos.

4.       Carcinoma de células grandes: tipo menos frequente, mas de comportamento altamente agressivo com evolução rápida para o óbito.

Lesão periférica, subpleural, não se associa a segmento brônquico e tende a formar grandes massas com áreas de necrose e hemorragia. Ao microscópio eletrônico, as células apresentam diferenciação escamosa ou glandular.

5.       Carcinoma de células pequenas: predomina na sexta ou sétima década de vida, mais comum entre homens e possui grande associação ao tabagismo. É altamente maligno e o de pior prognóstico entre os tumores pulmonares. Dá metástases com frequência, sobretudo para a medula óssea. Pode secretar diversos hormônios, resultando em diversas síndromes paraneoplásicas.

Possui localização central, formado por células pequenas e uniformes. As células tendem a se apresentar separadas ou levemente coesas, com pequena quantidade de estroma. Pode haver focos de necrose.

6.       Tumor carcinoide: derivado de células neuroendócrinas do pulmão. É mais comum até os 40 anos de idade, igual em ambos os sexos e não se relaciona ao tabagismo.

Tem localização central ou periférica e se apresenta como lesão submucosa que se projeta na luz brônquica. É formado por células uniformes e pequenas. Pode ser típico, que possui o melhor prognóstico, ou atípico.

Hipertensão Pulmonar

HIPERTENSÃO PULMONAR

Em condições normais, a pressão arterial pulmonar corresponde a um sexto da pressão arterial sistêmica. Por isso, os vasos pulmonares têm paredes finas e maiores lumens do que os vasos de igual tamanho da circulação e sistêmica e reagem a situações de hipóxia com vasoconstrição. O preço dessa manobra em indivíduos em situação de hipóxia crônica com vasodilatação pulmonar persistente é o aumento da resistência vascular pulmonar e a consequente sobrecarga cardíaca direita.

Em adultos, a pressão arterial pulmonar em repouso varia de 10 a 14 mmHg. Valores acima de 25 mmHg no repouso e 30 mmHg no exercício são considerados patológicos e diagnósticos de hipertensão pulmonar. Valores acima de 40 mmHg definem hipertensão pulmonar grave.

A etiologia da hipertensão pulmonar é variada e nem sempre conhecida.

Em poucos pacientes não se identifica um fator causal para a hipertensão pulmonar, sendo chamada de hipertensão pulmonar idiopática ou primária. A doença que acomete mulheres na faixa etária de 20 a 40 anos é geralmente esporádica e apenas 6% têm a forma familial.

Na maioria dos casos, a hipertensão pulmonar é secundária a causas diversas:

1.       cardiopatias congênitas;

2.       tromboembolia pulmonar recorrente;

3.       doença pulmonar veno-oclusiva, caracterizada por desenvolvimento de fibrose intimal e estreitamento da luz de vênulas e veias pulmonares;

4.       insuficiência cardíaca esquerda;

5.       doença pulmonar obstrutiva crônica;

6.       outras condições como uso de certos fármacos, fatores dietéticos, doenças autoimunes, hipertensão porta, cirrose hepática e infecção pelo HIV.

Nas formas idiopática e familial, são encontradas mutações em dois genes (BMPR-2 e ALK-1) que codificam proteínas da família do receptor do TGF-β.

Na hipertensão secundária, agressão ao endotélio parece ser o mecanismo desencadeador dos eventos que culminam em hipertensão arterial. As principais alterações são vasoconstrição, trombos e proliferação de células endoteliais e musculares.

Clinicamente, os paciente evoluem com insuficiência respiratória progressiva e hipertrofia ventricular direita. Em 80% dos casos, ocorre óbito 2 a 5 anos após o diagnóstico por cor pulmonale descompensado, tromboembolia ou pneumonia.

Aspectos morfológicos

Os achados variam de acordo com a duração e a intensidade de hipertensão pulmonar. As lesões são progressivas com o tempo e compõem um espectro que pode chegar até a chamada arteriopatia pulmonar plexogênica.

A lesão inicial consiste em hipertrofia da média e muscularização das pequenas arteríolas do parênquima pulmonar distal. Mais tarde, surge fibrose concêntrica laminar na íntima, que pode levar a obstrução do vaso. Nos casos mais graves, ocorre necrose fibrinoide da parede arterial e posterior formação das lesões plexiformes, que consistem em dilatação focal da artéria, ficando a luz preenchida por tufos capilares. Nos casos mais graves pode haver aterosclerose nos grandes ramos da artéria pulmonar. A presença de êmbolos está relacionada com a etiologia tromboembólica da hipertensão pulmonar.

Embolia Pulmonar

EMBOLIA PULMONAR

Os vasos pulmonares recebem sangue venoso de todo o organismo, dentro de um sistema que se estreita progressivamente à medida que se aproxima do território alveolar. Partículas sólidas, líquidas ou gasosas trafegando arterial (êmbolos) impactam-se em algum segmento do leito vascular pulmonar, caracterizando o quadro de embolia pulmonar. Pode ser de origem trombótica, gordurosa ou gasosa.

Na tromboembolia pulmonar o diagnóstico clínico nem sempre é preciso. Entretanto é a segunda causa mais frequente de doença cardiovascular aguda, depois de infarto agudo do miocárdio. Sua incidência aumenta com a idade. Em muitos paciente, ela é grave e fatal; em 10% dos casos, o óbito ocorre em até 1 h, sendo, portanto importante causa de morte súbita. É a terceira causa de óbito cardiovascular

Nos pulmões, obstrução arterial é quase sempre de origem embólica. Em cerca de 80% dos casos, os trombos que originam êmbolos pulmonares são formados em veias profundas dos membros inferiores (trombose venosa profunda); menos frequentemente, os trombos estão no coração direito ou em cateteres venosos centrais. Trombos venosos são reconhecidos pela síndrome de Virchow: hipercoagulabilidade, estase e lesão endotelial.

Entre os fatores de risco passíveis de prevenção, obesidade, tabagismo e hipertensão arterial sistêmica são os mais importantes. Prevenção da trombose venosa profunda é a melhor forma de prevenir a embolia pulmonar.

Embolia pulmonar se deve também a: (1) bolhas de gás no sangue; (2) corpos estranhos; (3) partículas de gordura; (4) líquido amniótico, após trabalho de parto prolongado; (5) células neoplásicas.

As repercussões fisiopatológicas variam desde alterações subclínicas até a morte súbita. As principais consequências são: (1) prejuízo da perfusão pulmonar; (2) sobrecarga do coração direito; (3) isquemia do parênquima. A gravidade do evento embólico depende tanto de fatores do indivíduo como das características dos êmbolos.

As principais manifestações são:

1.       morte súbita por: (a) hipóxia aguda e/ou colapso circulatório, quando a embolia oblitera grandes ramos da artéria pulmonar; (b) falência aguda do ventrículo direito (cor pulmonale agudo);

2.       infarto pulmonar: nos ramos médios da artéria pulmonar ou nos casos em que há doença cardiopulmonar preexistente;

3.       hipertensão pulmonar, associada a episódios recorrentes de embolia.

Gênero Leishmania

Gênero Leishmania

O gênero Leishmania, agrupa cerca de 26 espécies de protozoários unicelulares heteroxenos, encontradas nas formas promastígota e paramastígota, flageladas livres ou aderidas ao trato digestivo dos hospedeiros invertebrados, e amastígota, sem flagelo livre, parasito intracelular. A espécie envolvida na infecção definirá a evolução clínica do paciente. A reprodução ocorre por divisão binária simples em ambos os hospedeiros.

Os hospedeiros vertebrados incluem uma grande variedade de mamíferos. Embora as infecções por esses parasitos sejam mais comuns nos roedores e canídeos, são conhecidas também entre edentados, marsupiais, procionídeos, ungulados primitivos, primatas e, entre estes, o homem.

Como hospedeiros invertebrados são identificados, exclusivamente, fêmeas de insetos hematófagos conhecidos como flebotomíneos. A transmissão ocorre por mecanismo complexo, através da picada do inseto infectado, no momento da hematofagia.

MORFOLOGIA

As amastigotas,. Apresentam núcleo grande e arredondado, ocupando as vezes um terço do corpo do parasito, e cinetoplasto em forma de um pequeno bastonete, além de vacúolos que podem ou não ser visualizados. Não há flagelo livre. Nas diferentes espécies de Leishmania, a membrana apresenta uma invaginação na região anterior do corpo do parasito formando a bolsa flagelar, onde se localiza o flagelo.

As formas flageladas, promastígotas são encontradas no trato digestivo do hospedeiro invertebrado. O núcleo é arredondado ou oval. O cinetoplasto, em forma de bastão, localiza-se entre a extremidade anterior e o núcleo

As paramastígotas são pequenas e arredondadas ou ovais. O flagelo é curto, exterioriza se na região anterior do corpo e sua extremidade pode estar aderida a superfície do trato digestivo do vetor. O núcleo mantém-se na posição mediana do parasito e o cinetoplasto é paralelo ou  ligeiramente posterior ao núcleo.

As promastígotas metacíclicas são as formas infectantes para os hospedeiros vertebrados. Possuem mobilidade intensa e são encontrados livres nas porções anteriores do trato digestivo do inseto.

CICLO BIOLÓGICO

Os hospedeiros vertebrados são infectados quando formas promastígotas metacíclicas são  inoculadas pelas fêmeas dos insetos vetores, durante o repasto sanguíneo.

A saliva do inseto é inoculada neste ambiente e exerce papel importante como anticoagulante, vasodilatadora e antiagregação de plaquetas, favorecendo o fluxo de sangue e a linfa intersticial para o alimento. Além destes efeitos, sabe-se que fatores presentes na saliva de flebotomíneos  têm ação quimiotática para monócitos e imunorregulador, com capacidade de interagir com os macrófagos, aumentando sua proliferação e impedindo a ação efetora destas células na destruição dos parasitos.

As formas promastígotas metacíclicas são resistentes a lise pelo complemento. As formas promastígotas podem ainda interagir com outras proteínas do soro para ativar o complemento, facilitando a adesão a membrana do macrófago.

A internalização de Leishmania se faz através da endocitose mediada por receptores na superficie do macrófago. A rápida transformação em amastígotas é outra forma de evadir ao ataque do hospedeiro.

A amastígota inicia o processo de sucessivas multiplicações. Na ausência do controle parasitário pela célula hospedeira, esta se rompe e as amastígotas liberadas serão, por mecanismo semelhante, internalizadas por outros macrófagos.

A infecção para o hospedeiro invertebrado ocorre quando da  ingestão, no momento do repasto sanguíneo em indivíduo ou animal infectado, das formas amastígotas que acompanham o sangue e/ou a linfa intersticial. No intestino do inseto, as amastígotas se transformam em (1) promastígotas, (2) paramastígotas e (3) promastígotas metacíclicos.

Leishmaniose Tegumentar Americana

INTRODUÇÃO

Definição

A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença de caráter zoonótico que acomete o homem e diversas espécies de animais silvestres e domésticos, podendo se manifestar através de diferentes formas clínicas. É considerada uma enfermidade polimórfica e espectral da pele e das mucosas. As principais manifestações observadas são:

-   a forma cutânea localizada é caracterizada por lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas;

-   a forma cutaneomucosa é caracterizada por lesões mucosas agressivas que afetam as regiões nasofaríngeas;

-   a forma disseminada apresenta múltiplas úlceras cutâneas por disseminação hematogênica ou linfática;

-   a forma difusa com lesões nodulares não-ulceradas.

AGENTE ETIOLÓGICO

A leishmaniose tegumentar americana é uma doença causada por parasitos do gênero Leishmania.

Os hospedeiros vertebrados incluem grande variedade de mamíferos: roedores, edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos e primatas, incluindo o homem. A dispersão da doença nas mais variadas regiões do Brasil tem como fator a grande variedade dos hospedeiros invertebrados.

Os hospedeiros invertebrados são pequenos insetos da subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomya. Nestes insetos ocorre parte do ciclo biológico do parasito. No caso da leishmaniose tegumentar americana, a principal espécie envolvida é a Lutzomya intermedia.

O processo de reprodução do agente etiológico é feito por divisão binária.

Atualmente são conhecidas várias espécies de Leishmania que causam a leishmaniose tegumentar. As espécies que provocam doença no homem, particularmente as que ocorrem no Brasil são:

1. Leishmania (Viannia) braziliensis;
2. Leishmania (Viannia) amazonensis;

MORFOLOGIA

Formas amastigotas. São ovóides ou esféricas. Distingue-se a membrana citoplasmática e o citoplasma onde podemos encontrar vacúolos, um único núcleo que apresenta-se esférico ou ovóide disposto em geral em um dos lados da célula e o cinetoplasto, situado na maioria  das vezes próximo  do núcleo; não há flagelo livre.

Formas promastigotas.  São formas alongadas em cuja região anterior emerge um flagelo livre. No citoplasma observam-se granulações azurófilas e pequenos vacúolos. O núcleo assemelha-se ao existente na forma amastígota; situase na região anterior, variando bastante na sua posição.

Formas paramastigotas. Apresentam-se ovais ou  arredondadas  com o cinetoplasto margeando  o núcleo ou posterior a este e um pequeno flagelo livre. São encontradas aderidas ao epitélio do trato digestivo do vetor.

CICLO BIOLÓGICO

Durante o processo de alimentação do flebotomíneo é que ocorre a transmissão do parasito. Na tentativa da ingestão do sangue, as formas promastígotas metacíclicas são introduzidas no local da picada. Dentro de quatro a oito horas, estes flagelados são interiorizados pelos macrófagos teciduais. A saliva do flebotomíneo possui neuropeptídeos vasodilatadores que atuam facilitando a alimentação do inseto e ao mesmo tempo imunossuprimindo a resposta do hospedeiro vertebrado. O parasito é fagocitado pelos macrófagos e envolto pelo vacúolo fagocitário. Rapidamente as formas promastígotas se transformam em amastígotas que são encontradas 24 horas após a fagocitose. Dentro do vacúolo fagocitário, as amastígotas estão adaptadas ao novo meio fisiológico e resistem a ação destruidora dos lisossomas, multiplicando-se por divisão binária até ocupar todo o citoplasma. Esgotando-se a resistência celular, a membrana do macrófago se rompe liberando as amastígotas no tecido, sendo novamente fagocitadas, iniciando no local uma reação inflamatória.

A infecção do inseto ocorre quando a fêmea pica o vertebrado para exercer o repasto sanguíneo e juntamente com o sangue ingere macrófagos parasitados por formas amastígotas. Durante o trajeto pelo trato digestivo anterior, ou ao chegarem no estômago, os macrófagos se rompem liberando as amastígotas. Essas sofrem uma divisão binária e se transformam rapidamente em promastígotas, que também por processos sucessivos de divisão multiplicam-se ainda no  sangue  ingerido,  que é  envolto por uma membrana peritrófica secretada pelas células do estômago do inseto. Após a digestão do sangue entre o terceiro e o quarto dias, a membrana peritrófica se rompe e as formas promastígotas ficam livres. As promastígotas permanecem reproduzindo por divisão binária, transformam-se em paramastígotas e, depois, em promastígotas metacíclicas, as formas infectantes.

MECANISMO DE TRANSMISSÃO

A transmissão ocorre pela picada de insetos hematófagos pertencentes ao gênero Lutzomyia, conhecidos no Brasil por birigui, mosquito-palha e tatuquira, entre outros.

Ao exercer o hematofagismo, a fêmea do flebotomíneo corta com suas mandíbulas o tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando sob esta um afluxo de sangue, onde são inoculadas as formas promastígotas metacídicas.

INTERAÇÃO PARASITO-CÉLULA HOSPEDEIRA

Com relação aos elementos sorológicos do hospedeiro, destacam-se as proteínas  do sistema do complemento, os anticorpos (IgG) e a fibronectina.

A saliva contribui efetivamente na infecciosidade das formas promastígotas, por meio de substância vasodilatadora. Essa substância imunossupressora parece inibir a apresentação de antígenos de Leishmania pelos macrófagos e a secreção de citocinas tipo I (IL12 e INFγ). Desta

forma, citocinas  tipo II (IL4 e ILI O) agem suprimindo a resposta imune celular favorecendo o  sucesso da  infecção.

Os anticorpos da classe IgG e as fibronectinas participam do processo de adesão das promastígotas infectantes ao macrófago por meio de receptores para porção Fc das IgG. As diversas espécies de Leishmania são capazes de ativar o complemento tanto pela via clássica como pela via alternativa. Os fatores do complemento favorecem a fagocitose e o complexo lítico final do complemento (C5-9) é capaz de aderir a superfície dos promastígotas e provocar a  lise dessas formas. Entretanto, os LPs (lipofosfossacarídeos) dos parasitos interferem na inserção do complexo C5-9, provavelmente por impedimento estérico produzido pelo espessamento da LPG (lipofosfoglicano).

No interior do fagossoma as promastígotas transformam-se em amastígotas que sobrevivem e se multiplicam dando início à infecção. Neste papel de sobrevivência, destaca-se a LPG.

ASPECTOS IMUNOLÓGICOS

Uma resposta celular e humoral contra o parasito é desenvolvida pelo sistema imune do homem. A resposta imunológica é modulada por linfócitos T CD⁺: Thl (resistência – resposta celular – representam as formas mais brandas) e Th2 (suscetibilidade – resposta humoral).

A leishmaniose cutâneo-difüsa está correlacionada com a resposta do tipo Th2, na qual existe uma infiltração dérmica de macrófagos, habitualmente vacuolizados, repletos de amastígotas e com escassez de linfócitos, caracterizando um padrão de suscetibilidade em humanos. Nos  casos de leishmaniose cutâneo e cutaneomucosa, os níveis de anticorpos são baixos ou discretamente aumentados quando ocorre acometimento de mucosa. Após cura clínica, os títulos de anticorpos decrescem, deixando de ser detectados alguns meses após a cura em alguns casos.

PATOGENIA

No inicio da infecção, as formas promastígotas são inoculadas na derme durante o repasto sanguíneo do  flebotomineo. As células destruídas pela probóscida do inseto e a saliva inoculada atraem para a área células fagocitárias mononucleares, os macrófagos e outros lecócitos. Certos macrófagos são capazes de destmir os parasitos diretamente, enquantos outros necessitam ser estimulados. Somente macrófagos fixos (histiócitos) não-estimulados são hábeis para o estabelecimento da  infecção. Ao serem fagocitadas, as promastígotas transformam-se em amastígotas e iniciam reprodução por divisões binárias sucessivas; mais macrófagos são atraídos ao sítio, onde se fixam e são infectados. A lesão inicial é manifestada por um  infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e de macrófagos na derme, estando estes últimos abarrotados de parasitas.

Período de incubação: varia de duas semanas a três meses.

Evolução

As lesões iniciais são semelhantes, independentemente da espécie do parasito. Esta forma inicial pode regredir espontaneamente após um breve curso abortivo, pode permanecer estacionária ou evoluir para um nódulo dérmico chamado "histiocitoma", localizado sempre no sítio da picada do vetor infectado. Nos estágios iniciais da infecção, histologicamente a lesão é caracterizada pela hipertrofia do extrato córneo e da papila, com acúmulo de histiócitos nos quais o parasito se multiplica. Gradualmente forma-se um infiltrado celular circundando a lesão, consistindo principalmente em pequenos e grandes linfócitos, entre os quais alguns plasmócitos. Como resultado, forma-se no local uma reação inflamatória do tipo tuberculóide. Ocorre necrose resultando na  desintegração da epidenne e da membrana basal que culmina com a formação de uma lesão úlcero-crostosa. Após a perda da crosta, observa-se uma pequena cera com bordas ligeiramente salientes e fundo recoberto por exsudato seroso ou seropurulento. Esta lesão progride, desenvolvendo-se em uma típica úlcera leishmaniótica. Trata-se de uma úlcera de configuração circular, bordos altos cujo fundo é granuloso, de cor vermelha  intensa, recoberto por exsudato seroso ou seropurulento, dependendo da presença de infecções secundárias.

Seguido a um tratamento com sucesso, forma-se no local, em substituição a úlcera, uma cicatriz característica.  Em geral a área cicatricial está despigmentada, com uma leve depressão na pele, com uma fibrose sob a epiderme.

FORMAS CLÍNICAS

Um amplo espectro de formas pode ser visto na leishmaniose tegumentar americana, variando de uma lesão auto-resolutiva a lesões desfigurantes. Esta variação está intimamente ligada ao estado imunológico do paciente e às espécies de Leishmania.

Asdformas clínicas podem ser agrupadas em três tipos básicos: leishmaniose cutânea (LC), leishmaniose cutaneomucosa (LCM) e leishmaniose cutânea difusa (LCD).

Leishmaniose cutânea

A leishmaniose cutânea é caracterizada pela formação de úlceras únicas ou múltiplas confinadas na derme, com a epiderme ulcerada. A densidade de parasitos nos bordos da úlcera formada é grande nas fases iniciais da infecção, com tendência a escassez nas úlceras crônicas. Inicia como uma pequena inflamação, podendo evoluir para uma úlcera rasa de bordo saliente, cuja evolução é lenta e tende à cronicidade. A leishmaniose cutâneo-disseminada é uma variação da forma cutânea e geralmente está relacionada com pacientes imunossuprimidos.

A L. braziliensis provoca no homem lesões conhecidas por úlcera-de-Bauru, ferida brava, ferida seca e bouba. As lesões primárias são usualmente únicas, ou em pequeno número, mas frequentemente de grandes dimensões, com úlceras em forma de cratera. O curso da infecção é geralmente irregular e crônico. Esta espécie é responsável pela forma cutânea mais destrutiva dentre as demais conhecidas.

Leishmaniose cutaneomucosa

O curso da infecção nas fases iniciais ocorre como na forma cutânea. Um dos aspectos mais típicos da doença causada pela L. braziliensis é a freqüência com que o parasito produz, meses ou anos após a lesão inicial primária, lesões destrutivas secundárias envolvendo mucosas e cartilagens. Trata-se de um processo lento, de curso crônico. As regiões mais comumente afetadas pela disseminação metastásica são o nariz, a faringe, a boca e a laringe. O primeiro sinal de comprometimento mucoso manifesta-se por eritema e discreto infiltrado inflamatório no septo nasal, resultando em coriza constante e posteriormente em um processo ulcerativo. Atinge depois o vestíbulo, as asas do nariz, o assoalho da fossa nasal, o palato mole e a úvula, daí descendo para a faringe, podendo comprometer a laringe e a traqueia. A destruição do septo provoca mudança anatômica e aumento do órgão, que se constitui no chamado nariz de anta. Em muitos casos ocorre completa destruição de toda a estrutura cartilaginosa do nariz.

O processo ulcerativo pode atingir os lábios e se propagar pela face. Estas graves mutilações criam ao paciente dificuldades de respirar, falar e se alimentar. São frequentes, nesta fase, complicações respiratórias por infecções secundárias, podendo levar o paciente ao óbito.

Leishmaniose cutânea difusa

Caracteriza-se pela formação de lesões difusas não-ulceradas por toda a pele, contendo grande número de amastígotas. É causada no Brasil pela L. amazonensis. Esta entidade mórbida envolve amplas áreas da pele, particularmente extremidades e outras partes expostas. O curso inicial se processa com a formação de uma única úlcera. A multiplicidade de lesões é resultado de metástases do parasito de um sítio para outro através de vasos linfáticos ou migração de macrófagos parasitados. A doença está estreitamente associada a uma deficiência imunológica do paciente e caracteriza-se por curso crônico e progressivo por toda a vida do paciente, não respondendo aos tratamentos convencionais.

EPIDEMIOLOGIA

A leishmaniose tegumentar americana é primariamente uma enzootia de animais silvestres. A  transmissão ao homem ocorre quando este penetra em áreas onde a doença ocorre, passando a ter um caráter zoonótico.

Um grande número de espécies de mamíferos age como reservatório de Leishmania. No  hospedeiro mamífero, considerado o reservatório natural do parasito, raramente a Leishmania  produz doença. A infecção usualmente permanece benigna e inaparente. Em hospedeiros acidentais, entretanto, incluindo o homem e alguns animais domésticos, a infecção produz comumente lesões na pele.

No Brasil, a leishmaniose tegumentar americana ocorre em todos os estados, com maior incidência na Região Norte. Em algumas zonas, a população exposta ao risco de  infecção pode ser numerosa, incluindo crianças, enquanto em outras localidades a enfermidade está restrita a grupos ocupacionais, como os que trabalham em zonas florestais. Geralmente é mais comum em zonas rurais do que urbanas.

Leishmania braziliensis

É a espécie mais amplamente distribuída e ocorre nos Estados do Pará, Ceará, Amapá, Paraíba, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Minas Gerais, Goiás e Mato Grosso. A disseminação da L. braziliensis nestas regiões tem como característica comum a destruição das florestas primárias e, consequentemente, a invasão por parte dos vetores do peridomicílio.

Várias espécies de animais domésticos têm sido encontradas infectadas com frequência, entre elas cavalos, burros e cães.

Existe uma estreita correlação entre prevalência e distribuição da infecção humana e canina.

Parasito	Reservatório silvestre	Reservatório Urbano	Vetor
L. braziliensis	Roedores, raposas	Cães, cavalos	Lu. Intermédia

PROFILAXIA

O controle de leishmaniose tegumentar americana é dificil nas vastas áreas florestais do Brasil e, no presente momento, é  insolúvel.

Em algumas situações é possível evitar a picada dos flebotomíneos através de proteção individual, com a utilização de repelentes e utilização de mosquiteiros de malha fina.

Recomenda-se a construção das casas a uma distância mínima de 500m da mata. Devido à baixa capacidade de vôo dos flebotomíneos, raramente ultrapassam esta distância.

Além disso, o controle dos reservatórios domésticos é de grande importância.

A solução ideal para o controle da leishmaniose tegumentar, no Brasil, é a produção de uma vacina. Os ensaios realizados mostraram que a vacina induz uma sensibilização demonstrável até 14 anos após vacinação (resultados obtidos em indivíduos vacinados e residentes em zona endêmica). A proteção conseguida foi de 50% dos indivíduos vacinados e observados durante um  ano. Atualmente estão sendo conduzidos estudos no sentido de aumentar os níveis de proteção e de viabilizar sua utilização em áreas de alto risco.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico

O diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com base na característica da lesão que o paciente apresenta, associado a anamnese, na qual os dados epidemiológicos são de grande importância. Deve ser feito o diagnóstico diferencial de outras dermatoses granulomatosas que apresentam lesões semelhantes à LTA e que podem ser confundidas.

Diagnóstico laboratorial

A demonstração do parasito pode ser feita do material obtido da lesão existente através de:

-   Exame direto de esfregaços corados. Após anestesia local, pode-se fazer biópsia ou curetagem nos bordos da lesão.

-   Exame histopatológico. O fragmento de pele obtido pela biópsia é submetido a técnicas histológicas de rotina e exame por um experiente patologista. O encontro de amastígotas ou de um infiltrado inflamatório compatível pode definir ou sugerir o diagnóstico, respectivamente.

-   Cultura. Pode ser feita a cultura de fragmentos do tecido ou de aspirados dos bordos da lesão e de linfonodos infartados de áreas próximas a esta.

-   Inóculo em animais. Inocula-se via intradérmica um triturado do fragmento com solução fisiológica.

Pesquisa do DNA do parasito

A PCR (reação em cadeia da polimerase) tem se mostrado como uma nova opção de diagnóstico de LTA. As biópsias das bordas das lesões de pacientes suspeitos de serem portadores de LTA são fontes de pesquisa de DNA de Leishmania sp., pela PCR.

Métodos imunológicos

O teste imunológico mais utilizado no Brasil tem sido o teste intradérmico de Montenegro. Este teste avalia a reação de hipersensibilidade retardada do paciente e é utilizado para o diagnóstico ou para monitorização de programas de vacinação contra LTA, ora realizado no Brasil. O teste consiste no inóculo de 0,l ml de antígeno intradermicamente na face interna do braço. No caso de reações positivas, verifica-se o estabelecimento de uma reação inflamatória local formando um nódulo ou pápula que atinge o auge em 48-72 horas, regredindo então.

Métodos para a avaliação da resposta humoral

Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI): sua sensibilidade é relativamente alta, variando nos estudos realizados. Os títulos de anticorpos são normalmente baixos em casos com lesão cutânea recente, mas podem estar aumentados nas formas crônicas da doença, especialmente em casos de envolvimento mucoso.

Em algumas áreas onde há dificuldade na realização da pesquisa do parasito, o diagnóstico pode ser feito com base na avaliação clínico-epidemiológica associada ao teste de Montenegro.

 Leishmaniose Tegumentar do Velho Mundo

INTRODUÇÃO

A leishmaniose tegumentar que ocorre no Velho Mundo é, sem dúvida, uma antiga doença do homem. A doença ocorre em áreas onde há atividade humana, refletindo-se em diferentes taxas de incidência. Alguns brasileiros que trabalharam na construção de rodovias e áreas de irrigação no Oriente contraíram infecção que foi diagnosticada no Brasil. Este fato pode levar, teoricamente, a introdução de espécies alopátricas de Leishmania  no Novo Mundo.

AGENTE  ETIOLÓGICO

Três espécies de Leishmania são conhecidas como agentes etiológicos do botão-do-oriente:

-   L. (L.) tropica;

-   L. (L.) major;

-   L. (L.) aethiopica.

MORFOLOGIA

Similares a Leishmania braziliensis, se distinguem entre si e de outras espécies através do perfil eletroforético de isoenzimas e de outras técnicas na área de biologia molecular.

DIAGNÓSTICO

Semelhante ao utilizado na leishmaniose tegumentar americana.

EPIDEMIOLOGIA

Na leishmaniose cutânea antroponótica ou urbana, causada pela L. tropica, o homem é considerado o único hospedeiro que mantém a infecção na natureza.

Na leishmaniose cutânea zoonótica ou rural causada pela L. major, a doença é mantida usualmente por reservatórios que são roedores de hábitos diurnos.

A leishmaniose cutânea por L. aethiopica ocorre, principalmente, em áreas montanhosas da Etiópia e Monte Elgon, no Quênia.

PROFILAXIA

O controle tem como base medidas contra os vetores e reservatórios.

O controle dos flebotomíneos é pouco prático na prevenção da leishmaniose cutânea zoonótica. O controle de roedores e a modificação do meio ambiente são necessários para a infecção zoonótica.

Uma das formas tradicionais do controle da leishmaniose cutânea do Velho Mundo foi a vacinação.

TRATAMENTO

Similar ao da leishrnaniose tegumentar americana