Gênero Leishmania

Gênero Leishmania

O gênero Leishmania, agrupa cerca de 26 espécies de protozoários unicelulares heteroxenos, encontradas nas formas promastígota e paramastígota, flageladas livres ou aderidas ao trato digestivo dos hospedeiros invertebrados, e amastígota, sem flagelo livre, parasito intracelular. A espécie envolvida na infecção definirá a evolução clínica do paciente. A reprodução ocorre por divisão binária simples em ambos os hospedeiros.

Os hospedeiros vertebrados incluem uma grande variedade de mamíferos. Embora as infecções por esses parasitos sejam mais comuns nos roedores e canídeos, são conhecidas também entre edentados, marsupiais, procionídeos, ungulados primitivos, primatas e, entre estes, o homem.

Como hospedeiros invertebrados são identificados, exclusivamente, fêmeas de insetos hematófagos conhecidos como flebotomíneos. A transmissão ocorre por mecanismo complexo, através da picada do inseto infectado, no momento da hematofagia.

MORFOLOGIA

As amastigotas,. Apresentam núcleo grande e arredondado, ocupando as vezes um terço do corpo do parasito, e cinetoplasto em forma de um pequeno bastonete, além de vacúolos que podem ou não ser visualizados. Não há flagelo livre. Nas diferentes espécies de Leishmania, a membrana apresenta uma invaginação na região anterior do corpo do parasito formando a bolsa flagelar, onde se localiza o flagelo.

As formas flageladas, promastígotas são encontradas no trato digestivo do hospedeiro invertebrado. O núcleo é arredondado ou oval. O cinetoplasto, em forma de bastão, localiza-se entre a extremidade anterior e o núcleo

As paramastígotas são pequenas e arredondadas ou ovais. O flagelo é curto, exterioriza se na região anterior do corpo e sua extremidade pode estar aderida a superfície do trato digestivo do vetor. O núcleo mantém-se na posição mediana do parasito e o cinetoplasto é paralelo ou  ligeiramente posterior ao núcleo.

As promastígotas metacíclicas são as formas infectantes para os hospedeiros vertebrados. Possuem mobilidade intensa e são encontrados livres nas porções anteriores do trato digestivo do inseto.

CICLO BIOLÓGICO

Os hospedeiros vertebrados são infectados quando formas promastígotas metacíclicas são  inoculadas pelas fêmeas dos insetos vetores, durante o repasto sanguíneo.

A saliva do inseto é inoculada neste ambiente e exerce papel importante como anticoagulante, vasodilatadora e antiagregação de plaquetas, favorecendo o fluxo de sangue e a linfa intersticial para o alimento. Além destes efeitos, sabe-se que fatores presentes na saliva de flebotomíneos  têm ação quimiotática para monócitos e imunorregulador, com capacidade de interagir com os macrófagos, aumentando sua proliferação e impedindo a ação efetora destas células na destruição dos parasitos.

As formas promastígotas metacíclicas são resistentes a lise pelo complemento. As formas promastígotas podem ainda interagir com outras proteínas do soro para ativar o complemento, facilitando a adesão a membrana do macrófago.

A internalização de Leishmania se faz através da endocitose mediada por receptores na superficie do macrófago. A rápida transformação em amastígotas é outra forma de evadir ao ataque do hospedeiro.

A amastígota inicia o processo de sucessivas multiplicações. Na ausência do controle parasitário pela célula hospedeira, esta se rompe e as amastígotas liberadas serão, por mecanismo semelhante, internalizadas por outros macrófagos.

A infecção para o hospedeiro invertebrado ocorre quando da  ingestão, no momento do repasto sanguíneo em indivíduo ou animal infectado, das formas amastígotas que acompanham o sangue e/ou a linfa intersticial. No intestino do inseto, as amastígotas se transformam em (1) promastígotas, (2) paramastígotas e (3) promastígotas metacíclicos.

Leishmaniose Tegumentar Americana

INTRODUÇÃO

Definição

A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença de caráter zoonótico que acomete o homem e diversas espécies de animais silvestres e domésticos, podendo se manifestar através de diferentes formas clínicas. É considerada uma enfermidade polimórfica e espectral da pele e das mucosas. As principais manifestações observadas são:

-   a forma cutânea localizada é caracterizada por lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas;

-   a forma cutaneomucosa é caracterizada por lesões mucosas agressivas que afetam as regiões nasofaríngeas;

-   a forma disseminada apresenta múltiplas úlceras cutâneas por disseminação hematogênica ou linfática;

-   a forma difusa com lesões nodulares não-ulceradas.

AGENTE ETIOLÓGICO

A leishmaniose tegumentar americana é uma doença causada por parasitos do gênero Leishmania.

Os hospedeiros vertebrados incluem grande variedade de mamíferos: roedores, edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos e primatas, incluindo o homem. A dispersão da doença nas mais variadas regiões do Brasil tem como fator a grande variedade dos hospedeiros invertebrados.

Os hospedeiros invertebrados são pequenos insetos da subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomya. Nestes insetos ocorre parte do ciclo biológico do parasito. No caso da leishmaniose tegumentar americana, a principal espécie envolvida é a Lutzomya intermedia.

O processo de reprodução do agente etiológico é feito por divisão binária.

Atualmente são conhecidas várias espécies de Leishmania que causam a leishmaniose tegumentar. As espécies que provocam doença no homem, particularmente as que ocorrem no Brasil são:

1. Leishmania (Viannia) braziliensis;
2. Leishmania (Viannia) amazonensis;

MORFOLOGIA

Formas amastigotas. São ovóides ou esféricas. Distingue-se a membrana citoplasmática e o citoplasma onde podemos encontrar vacúolos, um único núcleo que apresenta-se esférico ou ovóide disposto em geral em um dos lados da célula e o cinetoplasto, situado na maioria  das vezes próximo  do núcleo; não há flagelo livre.

Formas promastigotas.  São formas alongadas em cuja região anterior emerge um flagelo livre. No citoplasma observam-se granulações azurófilas e pequenos vacúolos. O núcleo assemelha-se ao existente na forma amastígota; situase na região anterior, variando bastante na sua posição.

Formas paramastigotas. Apresentam-se ovais ou  arredondadas  com o cinetoplasto margeando  o núcleo ou posterior a este e um pequeno flagelo livre. São encontradas aderidas ao epitélio do trato digestivo do vetor.

CICLO BIOLÓGICO

Durante o processo de alimentação do flebotomíneo é que ocorre a transmissão do parasito. Na tentativa da ingestão do sangue, as formas promastígotas metacíclicas são introduzidas no local da picada. Dentro de quatro a oito horas, estes flagelados são interiorizados pelos macrófagos teciduais. A saliva do flebotomíneo possui neuropeptídeos vasodilatadores que atuam facilitando a alimentação do inseto e ao mesmo tempo imunossuprimindo a resposta do hospedeiro vertebrado. O parasito é fagocitado pelos macrófagos e envolto pelo vacúolo fagocitário. Rapidamente as formas promastígotas se transformam em amastígotas que são encontradas 24 horas após a fagocitose. Dentro do vacúolo fagocitário, as amastígotas estão adaptadas ao novo meio fisiológico e resistem a ação destruidora dos lisossomas, multiplicando-se por divisão binária até ocupar todo o citoplasma. Esgotando-se a resistência celular, a membrana do macrófago se rompe liberando as amastígotas no tecido, sendo novamente fagocitadas, iniciando no local uma reação inflamatória.

A infecção do inseto ocorre quando a fêmea pica o vertebrado para exercer o repasto sanguíneo e juntamente com o sangue ingere macrófagos parasitados por formas amastígotas. Durante o trajeto pelo trato digestivo anterior, ou ao chegarem no estômago, os macrófagos se rompem liberando as amastígotas. Essas sofrem uma divisão binária e se transformam rapidamente em promastígotas, que também por processos sucessivos de divisão multiplicam-se ainda no  sangue  ingerido,  que é  envolto por uma membrana peritrófica secretada pelas células do estômago do inseto. Após a digestão do sangue entre o terceiro e o quarto dias, a membrana peritrófica se rompe e as formas promastígotas ficam livres. As promastígotas permanecem reproduzindo por divisão binária, transformam-se em paramastígotas e, depois, em promastígotas metacíclicas, as formas infectantes.

MECANISMO DE TRANSMISSÃO

A transmissão ocorre pela picada de insetos hematófagos pertencentes ao gênero Lutzomyia, conhecidos no Brasil por birigui, mosquito-palha e tatuquira, entre outros.

Ao exercer o hematofagismo, a fêmea do flebotomíneo corta com suas mandíbulas o tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando sob esta um afluxo de sangue, onde são inoculadas as formas promastígotas metacídicas.

INTERAÇÃO PARASITO-CÉLULA HOSPEDEIRA

Com relação aos elementos sorológicos do hospedeiro, destacam-se as proteínas  do sistema do complemento, os anticorpos (IgG) e a fibronectina.

A saliva contribui efetivamente na infecciosidade das formas promastígotas, por meio de substância vasodilatadora. Essa substância imunossupressora parece inibir a apresentação de antígenos de Leishmania pelos macrófagos e a secreção de citocinas tipo I (IL12 e INFγ). Desta

forma, citocinas  tipo II (IL4 e ILI O) agem suprimindo a resposta imune celular favorecendo o  sucesso da  infecção.

Os anticorpos da classe IgG e as fibronectinas participam do processo de adesão das promastígotas infectantes ao macrófago por meio de receptores para porção Fc das IgG. As diversas espécies de Leishmania são capazes de ativar o complemento tanto pela via clássica como pela via alternativa. Os fatores do complemento favorecem a fagocitose e o complexo lítico final do complemento (C5-9) é capaz de aderir a superfície dos promastígotas e provocar a  lise dessas formas. Entretanto, os LPs (lipofosfossacarídeos) dos parasitos interferem na inserção do complexo C5-9, provavelmente por impedimento estérico produzido pelo espessamento da LPG (lipofosfoglicano).

No interior do fagossoma as promastígotas transformam-se em amastígotas que sobrevivem e se multiplicam dando início à infecção. Neste papel de sobrevivência, destaca-se a LPG.

ASPECTOS IMUNOLÓGICOS

Uma resposta celular e humoral contra o parasito é desenvolvida pelo sistema imune do homem. A resposta imunológica é modulada por linfócitos T CD⁺: Thl (resistência – resposta celular – representam as formas mais brandas) e Th2 (suscetibilidade – resposta humoral).

A leishmaniose cutâneo-difüsa está correlacionada com a resposta do tipo Th2, na qual existe uma infiltração dérmica de macrófagos, habitualmente vacuolizados, repletos de amastígotas e com escassez de linfócitos, caracterizando um padrão de suscetibilidade em humanos. Nos  casos de leishmaniose cutâneo e cutaneomucosa, os níveis de anticorpos são baixos ou discretamente aumentados quando ocorre acometimento de mucosa. Após cura clínica, os títulos de anticorpos decrescem, deixando de ser detectados alguns meses após a cura em alguns casos.

PATOGENIA

No inicio da infecção, as formas promastígotas são inoculadas na derme durante o repasto sanguíneo do  flebotomineo. As células destruídas pela probóscida do inseto e a saliva inoculada atraem para a área células fagocitárias mononucleares, os macrófagos e outros lecócitos. Certos macrófagos são capazes de destmir os parasitos diretamente, enquantos outros necessitam ser estimulados. Somente macrófagos fixos (histiócitos) não-estimulados são hábeis para o estabelecimento da  infecção. Ao serem fagocitadas, as promastígotas transformam-se em amastígotas e iniciam reprodução por divisões binárias sucessivas; mais macrófagos são atraídos ao sítio, onde se fixam e são infectados. A lesão inicial é manifestada por um  infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e de macrófagos na derme, estando estes últimos abarrotados de parasitas.

Período de incubação: varia de duas semanas a três meses.

Evolução

As lesões iniciais são semelhantes, independentemente da espécie do parasito. Esta forma inicial pode regredir espontaneamente após um breve curso abortivo, pode permanecer estacionária ou evoluir para um nódulo dérmico chamado "histiocitoma", localizado sempre no sítio da picada do vetor infectado. Nos estágios iniciais da infecção, histologicamente a lesão é caracterizada pela hipertrofia do extrato córneo e da papila, com acúmulo de histiócitos nos quais o parasito se multiplica. Gradualmente forma-se um infiltrado celular circundando a lesão, consistindo principalmente em pequenos e grandes linfócitos, entre os quais alguns plasmócitos. Como resultado, forma-se no local uma reação inflamatória do tipo tuberculóide. Ocorre necrose resultando na  desintegração da epidenne e da membrana basal que culmina com a formação de uma lesão úlcero-crostosa. Após a perda da crosta, observa-se uma pequena cera com bordas ligeiramente salientes e fundo recoberto por exsudato seroso ou seropurulento. Esta lesão progride, desenvolvendo-se em uma típica úlcera leishmaniótica. Trata-se de uma úlcera de configuração circular, bordos altos cujo fundo é granuloso, de cor vermelha  intensa, recoberto por exsudato seroso ou seropurulento, dependendo da presença de infecções secundárias.

Seguido a um tratamento com sucesso, forma-se no local, em substituição a úlcera, uma cicatriz característica.  Em geral a área cicatricial está despigmentada, com uma leve depressão na pele, com uma fibrose sob a epiderme.

FORMAS CLÍNICAS

Um amplo espectro de formas pode ser visto na leishmaniose tegumentar americana, variando de uma lesão auto-resolutiva a lesões desfigurantes. Esta variação está intimamente ligada ao estado imunológico do paciente e às espécies de Leishmania.

Asdformas clínicas podem ser agrupadas em três tipos básicos: leishmaniose cutânea (LC), leishmaniose cutaneomucosa (LCM) e leishmaniose cutânea difusa (LCD).

Leishmaniose cutânea

A leishmaniose cutânea é caracterizada pela formação de úlceras únicas ou múltiplas confinadas na derme, com a epiderme ulcerada. A densidade de parasitos nos bordos da úlcera formada é grande nas fases iniciais da infecção, com tendência a escassez nas úlceras crônicas. Inicia como uma pequena inflamação, podendo evoluir para uma úlcera rasa de bordo saliente, cuja evolução é lenta e tende à cronicidade. A leishmaniose cutâneo-disseminada é uma variação da forma cutânea e geralmente está relacionada com pacientes imunossuprimidos.

A L. braziliensis provoca no homem lesões conhecidas por úlcera-de-Bauru, ferida brava, ferida seca e bouba. As lesões primárias são usualmente únicas, ou em pequeno número, mas frequentemente de grandes dimensões, com úlceras em forma de cratera. O curso da infecção é geralmente irregular e crônico. Esta espécie é responsável pela forma cutânea mais destrutiva dentre as demais conhecidas.

Leishmaniose cutaneomucosa

O curso da infecção nas fases iniciais ocorre como na forma cutânea. Um dos aspectos mais típicos da doença causada pela L. braziliensis é a freqüência com que o parasito produz, meses ou anos após a lesão inicial primária, lesões destrutivas secundárias envolvendo mucosas e cartilagens. Trata-se de um processo lento, de curso crônico. As regiões mais comumente afetadas pela disseminação metastásica são o nariz, a faringe, a boca e a laringe. O primeiro sinal de comprometimento mucoso manifesta-se por eritema e discreto infiltrado inflamatório no septo nasal, resultando em coriza constante e posteriormente em um processo ulcerativo. Atinge depois o vestíbulo, as asas do nariz, o assoalho da fossa nasal, o palato mole e a úvula, daí descendo para a faringe, podendo comprometer a laringe e a traqueia. A destruição do septo provoca mudança anatômica e aumento do órgão, que se constitui no chamado nariz de anta. Em muitos casos ocorre completa destruição de toda a estrutura cartilaginosa do nariz.

O processo ulcerativo pode atingir os lábios e se propagar pela face. Estas graves mutilações criam ao paciente dificuldades de respirar, falar e se alimentar. São frequentes, nesta fase, complicações respiratórias por infecções secundárias, podendo levar o paciente ao óbito.

Leishmaniose cutânea difusa

Caracteriza-se pela formação de lesões difusas não-ulceradas por toda a pele, contendo grande número de amastígotas. É causada no Brasil pela L. amazonensis. Esta entidade mórbida envolve amplas áreas da pele, particularmente extremidades e outras partes expostas. O curso inicial se processa com a formação de uma única úlcera. A multiplicidade de lesões é resultado de metástases do parasito de um sítio para outro através de vasos linfáticos ou migração de macrófagos parasitados. A doença está estreitamente associada a uma deficiência imunológica do paciente e caracteriza-se por curso crônico e progressivo por toda a vida do paciente, não respondendo aos tratamentos convencionais.

EPIDEMIOLOGIA

A leishmaniose tegumentar americana é primariamente uma enzootia de animais silvestres. A  transmissão ao homem ocorre quando este penetra em áreas onde a doença ocorre, passando a ter um caráter zoonótico.

Um grande número de espécies de mamíferos age como reservatório de Leishmania. No  hospedeiro mamífero, considerado o reservatório natural do parasito, raramente a Leishmania  produz doença. A infecção usualmente permanece benigna e inaparente. Em hospedeiros acidentais, entretanto, incluindo o homem e alguns animais domésticos, a infecção produz comumente lesões na pele.

No Brasil, a leishmaniose tegumentar americana ocorre em todos os estados, com maior incidência na Região Norte. Em algumas zonas, a população exposta ao risco de  infecção pode ser numerosa, incluindo crianças, enquanto em outras localidades a enfermidade está restrita a grupos ocupacionais, como os que trabalham em zonas florestais. Geralmente é mais comum em zonas rurais do que urbanas.

Leishmania braziliensis

É a espécie mais amplamente distribuída e ocorre nos Estados do Pará, Ceará, Amapá, Paraíba, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Minas Gerais, Goiás e Mato Grosso. A disseminação da L. braziliensis nestas regiões tem como característica comum a destruição das florestas primárias e, consequentemente, a invasão por parte dos vetores do peridomicílio.

Várias espécies de animais domésticos têm sido encontradas infectadas com frequência, entre elas cavalos, burros e cães.

Existe uma estreita correlação entre prevalência e distribuição da infecção humana e canina.

Parasito	Reservatório silvestre	Reservatório Urbano	Vetor
L. braziliensis	Roedores, raposas	Cães, cavalos	Lu. Intermédia

PROFILAXIA

O controle de leishmaniose tegumentar americana é dificil nas vastas áreas florestais do Brasil e, no presente momento, é  insolúvel.

Em algumas situações é possível evitar a picada dos flebotomíneos através de proteção individual, com a utilização de repelentes e utilização de mosquiteiros de malha fina.

Recomenda-se a construção das casas a uma distância mínima de 500m da mata. Devido à baixa capacidade de vôo dos flebotomíneos, raramente ultrapassam esta distância.

Além disso, o controle dos reservatórios domésticos é de grande importância.

A solução ideal para o controle da leishmaniose tegumentar, no Brasil, é a produção de uma vacina. Os ensaios realizados mostraram que a vacina induz uma sensibilização demonstrável até 14 anos após vacinação (resultados obtidos em indivíduos vacinados e residentes em zona endêmica). A proteção conseguida foi de 50% dos indivíduos vacinados e observados durante um  ano. Atualmente estão sendo conduzidos estudos no sentido de aumentar os níveis de proteção e de viabilizar sua utilização em áreas de alto risco.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico

O diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com base na característica da lesão que o paciente apresenta, associado a anamnese, na qual os dados epidemiológicos são de grande importância. Deve ser feito o diagnóstico diferencial de outras dermatoses granulomatosas que apresentam lesões semelhantes à LTA e que podem ser confundidas.

Diagnóstico laboratorial

A demonstração do parasito pode ser feita do material obtido da lesão existente através de:

-   Exame direto de esfregaços corados. Após anestesia local, pode-se fazer biópsia ou curetagem nos bordos da lesão.

-   Exame histopatológico. O fragmento de pele obtido pela biópsia é submetido a técnicas histológicas de rotina e exame por um experiente patologista. O encontro de amastígotas ou de um infiltrado inflamatório compatível pode definir ou sugerir o diagnóstico, respectivamente.

-   Cultura. Pode ser feita a cultura de fragmentos do tecido ou de aspirados dos bordos da lesão e de linfonodos infartados de áreas próximas a esta.

-   Inóculo em animais. Inocula-se via intradérmica um triturado do fragmento com solução fisiológica.

Pesquisa do DNA do parasito

A PCR (reação em cadeia da polimerase) tem se mostrado como uma nova opção de diagnóstico de LTA. As biópsias das bordas das lesões de pacientes suspeitos de serem portadores de LTA são fontes de pesquisa de DNA de Leishmania sp., pela PCR.

Métodos imunológicos

O teste imunológico mais utilizado no Brasil tem sido o teste intradérmico de Montenegro. Este teste avalia a reação de hipersensibilidade retardada do paciente e é utilizado para o diagnóstico ou para monitorização de programas de vacinação contra LTA, ora realizado no Brasil. O teste consiste no inóculo de 0,l ml de antígeno intradermicamente na face interna do braço. No caso de reações positivas, verifica-se o estabelecimento de uma reação inflamatória local formando um nódulo ou pápula que atinge o auge em 48-72 horas, regredindo então.

Métodos para a avaliação da resposta humoral

Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI): sua sensibilidade é relativamente alta, variando nos estudos realizados. Os títulos de anticorpos são normalmente baixos em casos com lesão cutânea recente, mas podem estar aumentados nas formas crônicas da doença, especialmente em casos de envolvimento mucoso.

Em algumas áreas onde há dificuldade na realização da pesquisa do parasito, o diagnóstico pode ser feito com base na avaliação clínico-epidemiológica associada ao teste de Montenegro.

 Leishmaniose Tegumentar do Velho Mundo

INTRODUÇÃO

A leishmaniose tegumentar que ocorre no Velho Mundo é, sem dúvida, uma antiga doença do homem. A doença ocorre em áreas onde há atividade humana, refletindo-se em diferentes taxas de incidência. Alguns brasileiros que trabalharam na construção de rodovias e áreas de irrigação no Oriente contraíram infecção que foi diagnosticada no Brasil. Este fato pode levar, teoricamente, a introdução de espécies alopátricas de Leishmania  no Novo Mundo.

AGENTE  ETIOLÓGICO

Três espécies de Leishmania são conhecidas como agentes etiológicos do botão-do-oriente:

-   L. (L.) tropica;

-   L. (L.) major;

-   L. (L.) aethiopica.

MORFOLOGIA

Similares a Leishmania braziliensis, se distinguem entre si e de outras espécies através do perfil eletroforético de isoenzimas e de outras técnicas na área de biologia molecular.

DIAGNÓSTICO

Semelhante ao utilizado na leishmaniose tegumentar americana.

EPIDEMIOLOGIA

Na leishmaniose cutânea antroponótica ou urbana, causada pela L. tropica, o homem é considerado o único hospedeiro que mantém a infecção na natureza.

Na leishmaniose cutânea zoonótica ou rural causada pela L. major, a doença é mantida usualmente por reservatórios que são roedores de hábitos diurnos.

A leishmaniose cutânea por L. aethiopica ocorre, principalmente, em áreas montanhosas da Etiópia e Monte Elgon, no Quênia.

PROFILAXIA

O controle tem como base medidas contra os vetores e reservatórios.

O controle dos flebotomíneos é pouco prático na prevenção da leishmaniose cutânea zoonótica. O controle de roedores e a modificação do meio ambiente são necessários para a infecção zoonótica.

Uma das formas tradicionais do controle da leishmaniose cutânea do Velho Mundo foi a vacinação.

TRATAMENTO

Similar ao da leishrnaniose tegumentar americana