segunda-feira, 12 de novembro de 2012

Giardia


Giardia

INTRODUÇÃO

O gênero Giardia inclui flagelados parasitos do intestino delgado de mamíferos, aves, répteis e anfíbios. A dificuldade em se determinar precisamente as espécies de Giardia isoladas de diferentes hospedeiros tem sido um fator limitante para o estabelecimento do potencial zoonótico da giardíase e para esclarecer a possibilidade da existência de animais que possam participar como reservatórios de Giardia. As denominações Giardia lamblia, Giardia duodenalis e Giardia intestinalis têm sido empregadas como sinonímia. A Giardia lamblia é reconhecida, atualmente, como um dos principais parasitos humanos, principalmente, nos países em desenvolvimento. Nessas áreas, a giardíase é uma das causas mais comuns de diarréia entre crianças, que em conseqüência da infecção, muitas vezes, apresentam problemas de má nutrição e retardo no desenvolvimento. Além disso, nos países desenvolvidos, Giardia é o parasito intestinal mais comumente encontrado nos humanos.

MORFOLOGIA

Giardia apresenta duas formas evolutivas: o trofozoíto e o cisto.

O trofozoíto tem formato de pêra, com simetria bilateral. A face dorsal é lisa e convexa, enquanto a face ventral é côncava, apresentando uma estrutura semelhante a uma ventosa, que é conhecida por várias denominações: disco ventral, adesivo ou suctorial. No interior do trofozoíto, e localizados na sua parte frontal, são encontrados dois núcleos. O trofozoíto possui ainda quatro pares de flagelos.
O cisto é oval ou elipsóide e, quando corado, pode mostrar uma delicada membrana destacada do citoplasma. No seu interior encontram-se dois ou quatro núcleos

O disco ventral é uma estrutura complexa formada de rnicrotúbulos e microfilamentos. O disco tem sido considerado uma importante estrutura para a adesão do parasito à mucosa, por meio da combinação de forças mecânicas e hidrodinâmicas.




No citoplasma do trofozoíto observamos, ainda, a presença de retículo endoplasmático, ribossomas, aparelho de Golgi e vacúolos de glicogênio. Não se observa, entretanto, mitocôndna. No cisto, todas as estruturas descritas são vistas, embora de forma desorganizada





CICLO BIOLÓGICO

G. lamblia é um parasito monoxeno de ciclo biológico direto. A via normal de infecção do homem é a ingestão de cistos. Após a ingestão do cisto, o desencistamento é iniciado no meio ácido do estômago e completado no duodeno e jejuno, onde ocorre a colonização do intestino delgado pelos trofozoítos. Os trofozoítos se multiplicam por divisão binária longitudinal. O ciclo se completa pelo encistamento do parasito e sua eliminação para o meio exterior. Tal processo pode se iniciar no baixo íleo, mas o ceco é considerado o principal sítio de encistamento. Ao redor do trofozoíto é secretada pelo parasito uma membrana cística resistente, que tem quitina na sua composição. Dentro do cisto ocorre nucleotomia, podendo ele apresentar-se então com quatro núcleos. Os cistos são resistentes e, em condições favoráveis de temperatura e umidade, podem sobreviver, pelo menos, dois meses no meio ambiente Quando o trânsito intestinal está acelerado, é possivel encontrar trofozoítos nas fezes.

TRANSMISSÃO

A via normal de infecção do homem é a ingestão de cistos maduros, que podem ser transmitidos por um dos seguintes mecanismos: ingestão de águas superficiais sem tratamento ou deficientemente tratadas (apenas cloro); alimentos contaminados; esses alimentos também podem ser contaminados por cistos veiculados por moscas e baratas; de pessoa a pessoa, em locais de aglomeração humana ou contato com algum indivíduo infectado; através de contatos homossexuais e por contato com animais domésticos infectados com Giardia de morfologia semelhante à humana.

IMUNIDADE

O desenvolvimento de imunidade protetora na giardíase é sugerido a partir de evidências, como: (1) a natureza autolimitante da infecção; (2) a detecção de anticorpos específicos anti-Giardia nos soros de indivíduos infectados; (3) a participação de monócitos citotóxicos na modulação  da resposta  imune; (4) a maior suscetibilidade  de indivíduos imunocomprometidos à infecção;  (5) a menor suscetibilidade dos indivíduos de áreas endêmicas à infecção, quando comparados com os visitantes. Contudo, relativamente pouco ainda é sabido sobre como o hospedeiro responde à infecção por Giardia e como o parasita sobrevive aos mecanismos de defesa do hospedeiro.
Anticorpos IgG, IgM e IgA anti-Giardia têm sido detectados no soro de indivíduos com giardíase. Além dos anticorpos circulantes, estudos têm relacionado a participação de IgA  secretória na imunidade local a nível de mucosa intestinal, diminuindo a capacidade de adesão dos trofozoítos  à superfície das células do epitélio intestinal. O aumento da frequência de giardíase em indivíduos com alterações na imunidade humoral, particularmente  nas deficiências de IgA e IgG, sugere que estas imunoglobulinas  participem da eliminação de Giardia.
A defesa do organismo se daria, portanto, em dois níveis: após o desencistamento, trofozoítos na luz intestinal tornam-se aderentes ao epitélio e podem invadir a mucosa quando encontram os macrófagos que são espontaneamente citotóxicos para os parasitos. Neste nível, a defesa, que pode ser aumentada pelas linfocinas (produzidas por linfócitos T), é suficiente para destruir os parasitos na maioria dos indivíduos. Se os trofozoítos escapam dessa resposta, outras células (granulócitos) irão interagir com os trofozoítos, na presença de anticorpo anti-Giardia (IgG). Este mecanismo parece ser muito importante em infecções prolongadas.
O desenvolvimento de resposta imune para o controle da infecção por Giardia pode estar associado ao reconhecimento de antígenos relevantes do parasita.

SINTOMATOLOGIA

A giardíase apresenta um espectro clínico diverso, que varia desde indivíduos assintomáticos até pacientes sintomáticos que podem apresentar um quadro de diarréia aguda e autolimitante, ou um quadro de diarréia persistente, com evidência de má-absorção e perda de peso, que muitas vezes não responde ao tratamento específico. Aparentemente, essa variabilidade é multifatorial, e tem sido atribuída a fatores associados ao parasito (cepa, número de cistos ingeridos) e ao hospedeiro (resposta imune, estado nutricional, pH  do suco gástrico, associação com a microbita  intestinal).
A maioria das infecções é assintomática e ocorre tanto em adultos quanto em crianças, que muitas vezes podem eliminar cistos nas fezes por um período de até seis meses (portadores assintomáticos).
Entre alguns pacientes que desenvolvem sintomas, a giardíase pode apresentar-se sob forma aguda. Geralmente, na primoinfecção, a ingestão de um elevado número de cistos é capaz de provocar diarréia do tipo aquosa, explosiva, de odor fétido, acompanhada de gases com distensão e dores abdominais. Muco e sangue aparecem raramente nas fezes. Essa forma aguda dura poucos dias e seus sintomas iniciais podem ser confundidos com aqueles das diarreias dos tipos viral e bacteriano. Essa forma é muito comum entre viajantes originários de áreas de baixa endemicidade que visitam áreas endêmicas.
Apesar de a infecção ser autolimitante na maioria dos indivíduos sadios, 30 a 50% podem desenvolver diarreia crônica acompanhada de esteatorreia, perda de peso e problemas de má-absorção. As principais complicações da giardíase crônica estão associadas à má absorção de gordura e de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), vitamina B12, ferro, xilose e lactose. Essas deficiências nutricionais raramente produzem danos sérios nos adultos, contudo em crianças, podem ter efeitos graves.

PATOGENIA

Os mecanismos pelos quais a Giardia causa diarreia e má absorção intestinal não são bem conhecidos. Podem ocorrer mudanças na arquitetura da mucosa: ela pode se apresentar completamente normal ou com atrofia parcial ou total das vilosidades. Mesmo que a mucosa se apresente morfologicamente normal, tem-se detectado lesões nas microvilosidades das células intestinais.
Os trofozoítos de Giardia aderidos ao epitélio intestinal podem romper e distorcer as microvilosidades do lado que o disco adesivo entra em contato com a membrana da célula. Na verdade, Giardia contém várias proteases, algumas delas capazes de agir sobre as glicoproteínas da superfície das células epiteliais e romper a integridade da membrana. Entretanto, a explicação mais plausível para a alteração morfológica e funcional do epitélio intestinal é dada pelos processos inflamatórios aí desencadeados pelo parasito, devido à reação imune do hospedeiro.
O parasito entra em contato com macrófagos que ativam os linfócitos T que, por sua vez, ativam os linfócitos B que produzem IgA e IgE. A IgE se liga aos mastócitos, presentes na superfície da mucosa intestinal, provocando a degranulação dessas células e a liberação de várias  substâncias, entre elas a histamina. Desta forma, é desencadeada uma reação anafilática local (reação de hipersensibilidade), que provoca edema da mucosa e contração de seus músculos lisos, levando a um aumento da motilidade do intestino, o que poderia explicar o aumento da renovação dos enterócitos. As vilosidades ficam assim repletas de células imaturas (deficientes em enzimas) levando a problemas de má absorção e, consequentemente, à diarreia. Por outro lado, os mastócitos também liberam fatores ativadores de eosinófilos e neutrófilos, que agem mais tardiamente, provocando um aumento dessas células no local da reação, dando origem a uma reação inflamatória local, que pode ocasionar a lesão das células epiteliais.
O atapetamento da mucosa por um grande numero de trofozoítos impedindo a absorção de alimentos, além de desencadear a diarreia.
Não há uma única explicação para a diarréia e a má absorção características nas infecções por Giardia. Na verdade, todo o processo parece ser multifatorial, envolvendo fatores associados às alterações da mucosa, bem como fatores do próprio ambiente  intestinal.

DIAGNÓSTICO
CLÍNICO

Em crianças de oito meses a 10-12 anos, a sintomatologia mais indicativa de giardíase é diarreia com esteatorreia, irritabilidade, insônia, náuseas e vômitos, perda de apetite (acompanhada ou não de emagrecimento) e dor abdominal. Apesar desses sintomas serem bastante característicos, é conveniente a comprovação por exames laboratoriais.

LABORATORIAL

Parasitológico
Deve-se fazer o exame de fezes nos pacientes para a identificação de cistos ou trofozoítos nas fezes. Os cistos são encontrados nas fezes da maioria dos indivíduos com giardíase, enquanto o encontro de trofozoítos é menos frequente, e está, geralmente, associado às infecções sintomáticas, sendo que em fezes formadas predominam cistos e nas fezes diarreicas, os trofozoítos.
Um aspecto importante com relação ao diagnóstico da giardíase é o fato de que indivíduos parasitados não eliminam cistos continuadamente. Esta eliminação intermitente de cistos nas fezes denomina-se "período negativo" e pode durar em média dez dias. Além disso, o padrão de excreção de cis- tos varia de indivíduo para indivíduo. Para contornar essas limitações, alguns autores têm sugerido o exame de três amostras fecais em dias alternados.
Imunológico
Os métodos imunológicos mais empregados são a imunofluorescência indireta e o método ELISA. A detecção de anticorpos anti-Giardia no soro tem apresentado problemas relacionados com a ocorrência de falso-positivos e baixas sensibilidade e especificidade. Nessas reações, anticorpos IgG permanecem elevados por um  longo período, o que impede a distinção entre infecções passadas e recentes, dificuldando o diagnóstico nas áreas endêmicas.
A detecção de antígenos nas  fezes empregando a técnica de ELISA tem demonstrado resultados satisfatórios.

EPIDEMIOLOGIA

A giardíase é encontrada no mundo todo, principalmente entre crianças de oito meses a 10-12 anos. A alta prevalência observada em crianças pode ser devida à falta de hábitos higiênicos nessa idade; quanto ao adulto, parece que uma infecção com esse parasito pode conferir certo grau de resistência às infecções subsequentes. Altas prevalências são encontradas em regiões tropicais e subtropicais e entre pessoas de baixo nível econômico. No nosso país a prevalência é de 4% a 30%.
Alguns aspectos atuais devem ser considerados na epidemiologia dessa parasitose:
1. Esta infecção é frequentemente adquirida pela inges- tão de cisto na água proveniente de rede pública, com defeitos no sistema de tratamento ou águas superficiais de minas, riachos ou reservatórios de água não-tratada ou insuficientemente tratada (só cloração).
2. Giardia tem sido reconhecido como um dos agentes etiológicos da "diarréia dos viajantes" que viajam para zonas endêmicas.
3. Um dos meios de transmissão recentemente descritos é a transmissão fecal-oral.
4. O encontro, em animais, de espécies de Giardia semelhantes à G. lamblia e a possibilidade de algumas dessas espécies infectarem experimentalmente o homem e o cão sugerem a possibilidade  da existência de reservatórios  de Giardia para o homem.
5. O cisto resiste até dois meses no meio exterior, em boas condições de umidade e temperatura. É resistente ao processo de cloração da água e sobrevive durante muito tempo embaixo das unhas.
6. As crianças brincando em local contaminado se infectam com facilidade ao levarem a mão à boca.
7. A giardíase é uma infecção frequentemente encontrada em ambientes coletivos, onde o contato direto de pessoa a pessoa é frequente.
8. As creches são ambientes que apresentam certas condições que favorecem a transmissão de Giardia.
9.  Babás e manipuladores de alimentos crus podem ser fonte de infecção.

PROFILAXIA

São recomendadas medidas de higiene pessoal (lavar as mãos), destino correto das fezes (fossas, rede de esgoto), proteção dos alimentos e tratamento da água. Deve-se lembrar que a água pode ser contaminada na sua distribuição à população. Embora existam evidências de que os cistos resistem à cloração da água, eles são destruídos em água fervente. Identificar e tratar os animais domésticos infectados por Giardia morfologicarnente semelhante a do homem evitando a transmissão direta entre esses hospedeiros. Além disso, é importante o tratamento precoce do doente, procurando-se também diagnosticar a fonte de infecção e tratá-la.

TRATAMENTO

O tratamento da giardíase é realizado com metronidazol, tinidazol, omidazol e secnidazol. Recentemente, alguns anti-helmínticos, do grupo dos benzimidazóis (mebendazol e albendazol), têm sido empregados no tratamento da giardíase.
Quando o parasito apresenta resistência à terapêutica, isto é, quando após o uso de determinado medicamento há remissão parcial dos sintomas e apenas redução do número de cistos, recomenda-se dar um intervalo de cinco a dez dias para eliminação do primeiro medicamento e completar a terapêutica com outro princípio ativo.
Os medicamentos contra a giardíase em geral não são bem aceitos pelas crianças devido ao gosto desagradável; alguns pacientes podem apresentar sintomas gastrointestinais e, raramente, vômitos. Deve-se evitar o uso de bebidas alcoólicas durante o tratamento. 

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