quinta-feira, 15 de novembro de 2012

Toxoplasma gondii


Capítulo 18 – Toxoplasma gondii

INTRODUÇÃO

Toxoplasma gondii é um protozoário de distribuição geográfica mundial, com alta prevalência sorológica, podendo atingir mais de 60% da população em determinados países. No entanto, os casos de doença clínica são menos freqüentes. Nestes, a forma mais grave é encontrada em crianças recém-nascidas, com altas taxas de morbidade e mortalidade. A toxoplasmose vem apresentando quadro grave de evolução em indivíduos com o sistema imune gravemente comprometido. No grupo de risco incluem-se os receptores de órgãos, indivíduos em tratamento quimioterápico e aqueles infectados com HIV.
A toxoplasmose é uma zoonose e a infecção é muito frequente em várias espécies de animais: mamíferos (principalmente carneiro, cabra e porco) e aves. O gato e alguns outros felídeos são os hospedeiros definitivos e o homem e os outros animais são os hospedeiros intermediários.

MORFOLOGIA E HÁBITAT

T. gondii pode ser encontrado em vários tecidos e células (exceto hemácias) e líquidos orgânicos. Nos felídeos não-imunes podem ser encontradas as formas do ciclo sexuado nas células do epitélio intestinal, formas do ciclo assexuado em outros locais do hospedeiro e também formas de resistência no meio exterior junto com as fezes desses animais. Assim sendo, o parasito apresenta uma morfologia múltipla, dependendo do hábitat e do estágio evolutivo. As formas infectantes que o parasito apresenta durante o ciclo biológico são: taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos. A invasão dessas formas na célula hospedeira é um processo ativo que requer a motilidade e a liberação controlada de proteínas e lipídeos das organelas do complexo apical do parasito. Durante a penetração, há uma visível constrição em volta do parasito representando um movimento de junção entre a célula hospedeira e as membranas plasmáticas do parasito. Forma-se o vacúolo parasitóforo, derivado da membrana do hospedeiro, sendo permeável a moléculas pequenas, tornando a composição iônica intravacuolar equivalente da célula hospedeiro.

Depois, o parasito secreta proteínas dentro do vacúolo parasitóforo, tornando esse compartimento metabolicamente ativo para o crescimento do hospedeiro.

/Formas infectantes:

Taquizoíto: é a forma encontrada durante a fase aguda da infecção, sendo também denominada forma proliferativa, forma livre ou trofozoíto. Apresenta-se com a forma grosseira de banana ou meia-lua, com uma das extremidades mais afilada e a outra arredondada, com o núcleo em posição mais ou menos central. É uma forma móvel, de multiplicação rápida, por um processo denominado endodiogenia. Os taquizoítos são pouco resistentes à ação do suco gástrico.

Bradizoíto: é a forma encontrada em vários tecidos, geralmente durante a fase crônica da infecção, sendo também denominada cistozoíto. Os bradizoítos se multiplicam lentamente dentro do cisto, por endodiogenia ou endopoligenia. A parede do cisto é resistente e elástica, que isola os bradizoítos da ação dos mecanismos imunológicos do hospedeiro. O tamanho do cisto é variável. Os bradizoítos podem permanecer viáveis nos tecidos por vários anos.

Oocistos: é a forma de resistência que possui uma parede dupla bastante resistente às condições do meio ambiente. Os oocistos são produzidos nas células intestinais de felídeos não-imunes e eliminados imaturos junto com as fezes. Os oocistos são esféricos e após esporulação no meio ambiente contêm dois esporocistos, com quatro esporozoítos cada.

BIOLOGIA
CICLO BIOLÓGICO

O ciclo biológico do T. gondii é um ciclo heteroxeno, no qual os gatos são considerados hospedeiros definitivos por possuírem um ciclo sexuado nas células epiteliais do intestino e um ciclo assexuado ocorrendo em outros tecidos. O homem e outros mamíferos, com as aves, são considerados os hospedeiros incompletos ou intermediários, pois possuem apenas o ciclo assexuado.
Fase Assexuada
Um hospedeiro suscetível ingerindo oocistos maduros contendo esporozoítos, encontrados em alimentos ou água contaminada, cistos contendo bradizoítos encontrados na carne crua, ou, mais raramente, taquizoítos eliminados no leite, poderá adquirir o parasito e desenvolver a fase assexuada. As formas de taquizoítos que chegam ao estômago serão destruídas, mas as que penetram na mucosa oral ou inaladas poderão evoluir do mesmo modo que os cistos e oocistos.
Cada esporozoíto, bradizoíto ou taquizoíto, liberado no tubo digestivo, sofrerá intensa multiplicação intracelular como taquizoítos após rápida passagem pelo epitélio intestinal e invadirá vários tipos de célula do organismo formando um vacúolo parasitóforo onde sofrerão divisões sucessivas por endodiogenia, formando novos taquizoítos (fase proliferativa) que irão romper a célula parasitada, liberando esses taquizoítos que invadirão novas células. Essa disseminação do parasito no organismo ocorre através de taquizoítos livres na linfa ou no sangue circulante, que poderão provocar um quadro polissintomático, cuja gravidade dependerá da quantidade de formas infectantes adquiridas, cepa do parasito (virulenta ou avirulenta) e da suscetibilidade do hospedeiro. Essa fase inicial da infecção - fase proliferativa - caracteriza a fase aguda da doença.
Neste ponto, a evolução poderá ir até a morte do hospedeiro, o que poderá ocorrer em fetos ou em indivíduos com comprometimento imunológico, ou diminuir e cessar pelo aparecimento de resposta imune específica. Com o aparecimento da imunidade, os parasitos extracelulares desaparecem do sangue, da linfa e dos órgãos viscerais. Alguns parasitos evoluem para a formação de cistos. Essa fase cística, com a diminuição da sintomatologia, caracteriza a fase crônica. Essa fase pode permanecer por longo período ou por mecanismos ainda não esclarecidos inteiramente poderá tornar-se aguda novamente, com sintomatologia semelhante à primoinfecção.
Fase Coccidiana
O ciclo coccidiano ocorre somente nas células epiteliais, principalmente do intestino delgado de gato e de outros felídeos jovens. Durante o desenvolvimento desse ciclo ocorre uma fase assexuada (merogonia) e outra sexuada (garnogonia) do parasito. Por esse motivo, esses animais são considerados hospedeiros definitivos. Deste modo, um gato jovem e não-imune, infectando-se oralmente por oocistos, cistos ou taquizoítos, desenvolverá o ciclo sexuado.
Os esporozoítos, bradizoítos ou taquizoítos ao penetrarem nas células do epitélio intestinal do gato sofrerão um processo de multiplicação por endodiogenia e esquizogonia, dando origem a vários merozoítos. O conjunto desses merozoítos formados dentro do vacúolo parasitóforo da célula é denominado meronte ou esquizonte maduro. O rompimento da célula parasitada libera os merozoítos que penetrarão em novas células epiteliais e se transformarão nas formas sexuadas masculinas ou femininas: os gametófitos ou gamontes, que após um processo de maturação formarão os gametas masculinos móveis - microgametas (com dois flagelos) e femininos imóveis - macrogametas. O macrogameta permanecerá dentro de uma célula epitelial, enquanto os microgametas móveis sairão de sua célula e irão fecundar o macro-gameta, formando o ovo ou zigoto. Este evoluirá dentro do epitélio, formando uma parede externa dupla, dando origem ao oocisto. A célula epitelial sofrerá rompimento em alguns dias, liberando o oocisto ainda imaturo. Esta forma alcançará o meio exterior com as fezes. A sua maturação no meio exterior ocorrerá por um processo denominado esporogonia, após um período de cerca de quatro dias, e apresentará dois esporocistos contendo quatro esporozoítos cada. O gato jovem é capaz de eliminar oocistos durante um mês, aproximadamente. O oocisto, em condições de umidade, temperatura e local sombreado favorável, é capaz de se manter infectante por cerca de 12 a 18 meses.
O tempo decorrido entre a infecção e o aparecimento de novos oocistos nas fezes dos felídeos (período pré-patente) dependerá da forma ingerida. Este período será de três dias, quando a infecção ocorrer por cistos, 19 dias ou mais, por taquizoitos e 20 ou mais dias, por oocistos.
TRANSMISSÃO

A infecção pelo T. gondii constitui uma das zoonoses mais difundidas no mundo. Os mecanismos de transmissão devem ocorrer através de várias formas do parasito: oocistos em fezes de gato jovem infectado, cistos presentes em carnes e taquizoítos no sangue atingindo a placenta.
O ser humano adquire a infecção por três vias principais:
1) Ingestão de oocistos presentes em alimento ou água contaminadas.
2) Ingestão de cistos encontrados em carne crua ou mal cozida, especialmente do porco e do carneiro. Os cistos resistem por semanas ao frio, mas o congelamento a 12° C ou o aquecimento acima de 67° C os mata.
3) Congênita ou transplacentária: o risco da transmissão uterina cresce de 14% no primeiro trimestre da gestação após a infecção materna primária, até 59% no último trimestre da gestação. É interessante esclarecer que as mulheres que apresentam sorologia positiva antes da gravidez têm menos chance de infectar seus fetos do que aquelas que apresentarem a primoinfecção durante a gestação.
Mais raramente pode ocorrer ingestão de taquizoítos em leite contaminado ou saliva, acidente de laboratório, transmissão por transplante de órgãos infectados etc.
Em vista das possíveis anomalias que podem ocorrer no feto, a transmissão congênita é a mais grave. As vias de infecção mais prováveis para o feto são:
Transplacentária: quando a gestante adquire a toxoplasmose durante a gravidez apresentando a fase aguda da doença, poderá transmitir T. gondii ao feto, tendo os taquizoitos como forma responsável.
Rompimento de cistos no endométrio: apesar da gestante apresentar a doença na fase crônica, alguns cistos localizados no endométrio poderiam, em raras situações, se romper liberando os bradizoítos que penetrariam no feto.

IMUNIDADE

As respostas imunes de um hospedeiro a toxoplasmose são complexas e envolvem mecanismos humoral e celular.
Quando um hospedeiro se infecta com o parasito, ocorre a multiplicação na porta de entrada e logo em seguida ocorre a sua disseminação por todo o organismo através das vias linfática e sanguínea. Durante este período, inicia-se a formação de anticorpos específicos e o desenvolvimento de mecanismos imunes celulares que são responsáveis pela destruição dos taquizoítos extracelulares. Como consequência, durante a fase crônica da toxoplasmose, somente os bradizoítos persistem e são responsáveis pela manutenção de títulos sorológicos que podem durar toda a vida do hospedeiro.
Imunidade humoral
A produção de imunoglobulinas da classe IgM aparece inicialmente seguida de IgG, após a infecção do hospedeiro. As imunoglobulinas da classe IgG podem ser detectadas pelas reações sorológicas dentro de oito a 12 dias após a infecção pelo T. gondii. A produção de IgM geralmente é de curta duração. A pesquisa de IgM em recém-nascidos é utilizada para o diagnóstico de toxoplasmose congênita, pois, não atravessa a placenta e quando presente no soro indica a produção pelo próprio feto, em resposta a uma infecção pelo T. gondii. A infecção, via oral, em alguns hospedeiros pode induzir formação de anticorpos IgA.
Imunidade celular
Quando se inicia a infecção de T. gondii, os taquizoítos atingem o interior de células onde se multiplicam. A multiplicação do parasito em macrófagos é inibida quando ocorre a fusão entre fagossomos e lisossomos. Os taquizoítos estimulam os macrófagos a produzir interleucina (IL- 12) que por sua vez ativa as células natural killer (NK) e células T para a produção do interferon-γ (IFN-γ) que são essenciais para a resistência. IFN-γ e fator de necrose tumoral (TNF) agem sinergisticamente para mediar a morte dos taquizoítos pelos macrófagos. A combinação dessas duas citocinas resulta numa grande produção de óxido nítrico (NO), os quais podem efetuar a morte dos parasitos. Entre as populações de células T, CD8+ são consideradas as células efetoras maiores, responsáveis pela proteção contra T. gondii, com as células CD4+ atuando em sinergismo.

PATOGENIA

A patogenia na espécie humana parece estar ligada a alguns fatores importantes, como cepa do parasito, resistência da pessoa e o modo pelo qual ela se infecta. Entretanto, a transmissão congênita é frequentemente a mais grave, e a toxoplasmose adquirida após o nascimento pode apresentar uma evolução variável.
Com o uso de quimioterapia para transplante de órgãos e da medula óssea e, com o surgimento de sindrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), a incidência de infecção oportunística por T. gondii tem aumentado, principalmente nas duas últimas décadas, apresentando quadros muito graves desta doença, especialmente no sistema nervoso central.


TOXOPLASMOSE CONGÊNITA OU PRÉ-NATAL
Para que se instale uma toxoplasmose congênita é necessário que a mãe esteja na fase aguda da doença ou tenha havido uma reagudização da mesma durante a gravidez. As consequências da toxoplasmose matema para o feto dependerão do grau de exposição do feto aos toxoplasmas, da virulência da cepa, da capacidade dos anticorpos matemos protegerem o feto e do período da gestação. Assim sendo, as gestantes na fase aguda da doença podem abortar o feto, produzir partos precoces ou a termo, dando origem a crianças sadias ou apresentando anomalias graves e até mesmo levar a morte.
As alterações ou lesões fetais mais comuns devido à toxoplasmose na gravidez variam conforme o período da gestação:
  1. Primeiro trimestre da gestação: aborto (dados estatísticos indicam que a frequência de aborto é dez vezes maior em gestantes com sorologia positiva do que nas normais).
  2. Segundo trimestre da gestação: aborto ou nascimento prematuro, podendo a criança apresentar-se normal ou já com anomalias graves, típicas (descritas por Sabin e citadas a seguir).
  3. Terceiro trimestre da gestação: a criança pode nascer normal e apresentar evidências da doença alguns dias, semanas ou meses após o parto. Nesta situação, a toxoplasmose pode ser multiforme, mas em geral há um comprometimento ganglionar generalizado, hepatoesplenomegalia, edema, miocardite, anemia, trombocitopenia e lesões oculares, as quais são patognomônicas. Taquizoítos atingem a coroide e a retina, provocam inflamação e degeneração em graus variáveis que, ao exame oftalmológico, recebe o nome de "foco em roseta". Algumas vezes, essa infecção congênita da retina não provocará alterações no recém-nascido, uma vez que mecanismos imunes determinam o encistamento das formas. Posteriormente, já na idade adulta, poderá haver uma eventual reagudização das formas latentes, levando a uma toxoplasmose ocular (de origem intra-uterina). Outras alterações oculares que também podem ocorrer são: microftalmia, nistagmo, estrabismo, catarata e irite.
Portanto, a toxoplasmose congênita é uma das formas mais graves da doença, em geral provocando sintomas variados, mas comumente enquadrados dentro da "síndrome ou tétrade de Sabin":
  1. coriorretinite (90% dos casos);
  2. calcificações cerebrais (69%);
  3. perturbações neurológicas – retardamento psicomotor (60%);
  4. alterações do volume craniano – micro ou macrocefalia (50% dos casos).

TOXOPLASMOSE PÓS-NATAL
A toxoplasmose pós-natal pode apresentar desde casos benignos ou assintomáticos (a grande maioria) até casos de morte. Entre esses dois extremos, há uma variada gama de situações, dependendo da localização do parasito:
Ganglionar ou Febril Aguda: é a forma mais frequente, encontrada tanto em crianças como em adultos. Há um comprometimento ganglionar, generalizado ou não, com febre alta. Geralmente é de curso crônico e benigno, podendo às vezes levar a complicações de outros órgãos.
Ocular: a retinocoroidite é a lesão mais frequentemente associada à toxoplasmose. É consequência de uma infecção aguda com a presença de taquizoítos ou crônica com a presença de cistos contendo bradizoítos localizados na retina. A toxoplasmose ocular ativa consiste em um foco coagulativo e necrótico bem definido da retina. Antígenos de T. gondii são frequentemente detectados em áreas de necrose. As lesões podem evoluir para uma cegueira parcial ou total ou podem se curar por cicatrização. Cistos teciduais podem estar presentes na borda da cicatriz.
Cutânea ou Exantemática: forma lesões generalizadas na pele. Raramente encontrada.
Cerebroespinhal ou Meningorencefálica: os parasitos, atacando as células nervosas, provocarão lesões focais múltiplas, principalmente no hemisfério cerebral (área frontoparietal) ou no gânglio basal e cerebelo. Como conseqüência, podem causar cefaléia, febre, anomalias focais manifestando hemiparesia (paralisia) leve até perda da capacidade de coordenação muscular, confusão mental, convulsões, letargia, que pode progredir para estupor, coma, até a morte.
Generalizada: é uma forma rara, mas de evolução mortal em indivíduos com resposta imune normal. Em imunodeficientes, têm sido registrados alguns casos de toxoplasmose sistêmica, com comprometimento meningoencefálico, miocárdico, pulmonar, ocular, digestivo e até testicular.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da toxoplasmose pode ser clínico ou laboratorial. O diagnóstico clínico não é  fácil de se realizar, pois os casos agudos podem levar a morte ou evoluir para a forma crônica. Esta pode se manifestar assintomaticamente ou então se assemelhar a outras doenças. Portanto, a suspeita clínica deverá ser confirmada por meio de diagnóstico laboratorial.
Demonstração do Parasito
Em geral, é obtida durante a fase aguda, em líquido amniótico, sangue etc; sendo o taquizoíto a forma encontrada. Na fase crônica, a biópsia de diversos tecidos poderá acusar a presença de cistos.
Testes sorológicos ou imunológicos
Os testes imunológicos indicam o título (diluição do soro sanguíneo) de anticorpos circulantes correspondentes a fase da doença. Existem diversos testes imunológicos:
  1. Teste do corante ou reação de Sabin Feldman (RSF): é um excelente método para diagnóstico individual na fase aguda ou crônica da doença. É muito sensível, detectando anticorpos no  soro com diluições de até 1:16.000. A negativação ocorre somente alguns anos após a cura do paciente. É espécie-específica e não cruza com outras doenças.
  2. Reação de imunofluorescência indireta (RIF): é um dos melhores métodos, sensível e seguro para o diagnóstico da toxoplasmose, podendo ser usada tanto na fase aguda (pesquisa de IgM) como na fase crônica (pesquisa de IgG). Oito a dez dias após o início da infecção humana, o anticorpo pode ser detectável e um  titulo de 1:1.000 já indica toxoplasmose aguda. Títulos baixos, persistentes, indicam infecção crônica.
  3. Hemaglutinação indireta (HA): excelente método de diagnóstico, devido a sua alta sensibilidade e simplicidade de execução. Entretanto, é inadequado para o diagnóstico precoce e frequentemente não, detecta toxoplasmose congênita em recém-nascidos.
  4. Imunoensaio enzimático ou teste ELISA: tem se tornado um dos testes mais usados atualmente. É capaz de detectar anticorpos IgM e IgA, além de IgG de baixa avidez.
  5. Imunoblot: é realizada a eletroforese dos antígenos.
Toxoplasmose congênita
O método de escolha é a pesquisa dos anticorpos do tipo IgM no soro do recém-nascido. Esse anticorpo é incapaz de atravessar a placenta materna, enquanto os anticorpos do tipo IgG  são capazes de atravessar passivamente a placenta de uma mãe com sorologia positiva.
Toxoplasmose no adulto
Devem ser realizados testes sorológicos, a intervalos de duas a três semanas, verificando-se as alterações dos títulos das reações. Em gestantes, é frequente uma ligeira elevação do título sem haver a doença. Quando essa elevação for quatro vezes maior que a dosagem anterior, haverá indicação de toxoplasmose ativa. Anticorpos IgM, IgA ou IgG de baixa avidez também podem indicar infecção aguda.
Toxoplasmose ocular
Através de uma parecentese, colhem-se 150 a 250 ml do humor aquoso e faz-se, por meio de imunodifusão, o teste sorológico para toxoplasmose (pesquisa de IgG). Faz-se a reação de imunofluorescência ou hemaglutinação para toxoplasmose com o soro sanguíneo do mesmo paciente. Compara-se o título e a concentração de imunoglobulina no humor e no soro sanguíneo, por meio de uma fórmula própria. Se a alteração ocular for causada por T. gondii há mais de 30 dias, a concentração relativa de anticorpos específicos deverá ser maior no humor ocular.
Toxoplasmose em indivíduos imunodeficientes
Recomenda-se que sejam realizados testes sorológicos anti-IgG em pacientes de risco. É importante a verificação da soropositividade no paciente, mas não o aumento do título, pois em alguns pacientes os títulos de IgG podem ser muito baixos. Ao mesmo tempo, recomenda-se a utilização da tomografia computadorizada para a localização de lesões cerebrais.

EPIDEMIOLOGIA

Sabe-se que tanto os gatos domésticos, como os selvagens são os únicos animais que podem realizam o ciclo sexuado, eliminando após a primoinfecção cerca de 100 milhões de oocistos imaturos nas fezes. Além disso, o carnivorismo (ingestão de carne contendo taquizoítos ou bradizoítos) e a disseminação de oocistos na água, alimentos por  insetos etc. interferem na ampla distribuição desse protozoário.
Praticamente todos os mamíferos e aves são suscetíveis, tendo sido assinalados no Brasil infecções de gatos, suínos, bovinos, ovinos, equinos e caprinos. Não se conhece nenhum artrópode transmissor, mas moscas e baratas podem, eventualmente, veicular alguns oocistos nas patas. Animais silvestres também têm apresentado soropositividade para toxoplasmose, como felídeos, marsupiais, primatas e roedores.
A transmissão para os seres humanos parece ocorrer principalmente por três vias:
1)      Ingestão de oocistos presentes na água, alimentos, solo, areia, jardins, latas de lixo ou qualquer lugar contaminado com fezes de gato ou cujos oocistos foram disseminados por artrópodes etc. Os oocistos maduros têm grande importância epidemiológica, pois já foi comprovado que podem permanecer viáveis no solo úmido sombreado, durante  12 a  18 meses.
2)      Ingestão de cistos presentes em carnes de aves, suínos, ovinos, caprinos ou bovinos, quando servidas cruas ou malcozidas.
3)      Transplacentária por taquizoítos durante a fase aguda ou, mais raramente, pela reativação da infecção nas mulheres grávidas.

PROFILAXIA

  1. Não se alimentar de carne crua ou malcozida de qualquer animal ou leite cru.
  2. Controlar a população de gatos nas cidades e em fazendas.
  3. Os criadores de gatos devem manter os animais dentro de casa e alimentá-los com carne cozida ou seca, ou com ração de boa qualidade.
  4. Incinerar todas as fezes dos gatos.
  5. Proteger as caixas de areia para evitar que os gatos defequem nesse local.
  6. Recomenda-se o exame pré-natal para toxoplasmose em todas as gestantes.
  7. Tratamento com espiramicina das grávidas em fase aguda (IgM ou  IgA positivas).
  8. Desenvolvimento de vacinas: vacinas com subunidades do parasito, adequadas para combater a toxoplasmose nos seres humanos têm  sido desenvolvidas, porém sem nenhum resultado preventivo concreto até o momento.

TRATAMENTO

Ainda não existe um medicamento eficaz contra a toxoplasmose, na fase crônica da infecção. As drogas utilizadas atuam contra taquizoítos, mas não contra os cistos. Como a maioria das pessoas com sorologia positiva não apresenta a doença, e pelo fato de as drogas empregadas serem tóxicas em usos prolongados, recomenda-se o tratamento apenas dos casos agudos, da toxoplasmose ocular e dos indivíduos imunodeficientes com toxoplasmose de qualquer tipo ou fase.
Os medicamentos usados são:
-   Associação de pirimetamina (Daraprim) com a sulfadiazina ou a sulfadoxina (Fansidar).
-   Toxoplasmose ocular: a terapêutica é baseada principalmente na administração de um antiinflamatório  (Meticorten) e antiparasitários.
-   Encefalite em aidéticos: associação de pirimetamina e sulfadiazina ou clindamicina.
-   A reativação de infecções latentes pode ser prevenida com o uso profilático de Trirnetoprim  e suldametoxazol.

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